Структурная фокальная эпилепсия в 30–40% случаев носит фармакорезистентный характер [1]. Подобное течение заболевания вынуждает специалистов прибегать к хирургическим методам лечения [2]. Современная концепция, описывающая патофизиологические основы структурной фокальной эпилепсии, подразумевает наличие в веществе головного мозга эпилептогенной зоны (ЭЗ), которая, в свою очередь, включает в себя не только очаг морфологических изменений, но и участки функциональных изменений [16][17]. В связи с этим полноценная резекция эпилептогенной зоны является одним из самых эффективных хирургических методов достижения долгосрочного бесприступного периода [3]. До 57% пациентов, перенесших процедуру резекции предполагаемого эпилептогенного очага (ЭО), становятся полностью свободными от приступов (по шкале исходов хирургического лечения эпилепсии по J. Engel — Ia) [4][5], а у 87% пациентов исчезают тяжелые эпилептические приступы (по шкале исходов хирургического лечения эпилепсии по J. Engel — Ib-d) [5]. В связи с этим выявление эпилептогенной зоны и определение границ резекции на этапе предоперационного планирования критически важно.

Конвенциональный набор диагностических методов в виде анализа клинической картины, неинвазивной скальповой электроэнцефалографии (ЭЭГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга по эпилептическому протоколу не всегда позволяют латерализовать и локализовать ЭО. В свою очередь, инвазивный ЭЭГ-мониторинг с установкой глубинных электродов, хотя и обладает высокой чувствительностью и является золотым стандартом в локализации и оценке распространенности ЭО [6], не исключает определенные сложности и риски возникновения различного рода осложнений [7]. В аспекте изучения эпилепсии постоянно ведется поиск все более точных и безопасных методов диагностики, поэтому в рамках представленного клинического случая мы хотим продемонстрировать возможности гибридного метода лучевой диагностики ПЭТ/МРТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) и перспективной методики диффузионной куртозисной МРТ [8] в оценке эпилептогенных зон у пациента со структурной фокальной эпилепсией.

Пациент А., 35 лет, поступил в неврологическое отделение ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России с жалобами на приступы по типу «замирания», иногда в сочетании с тоническим напряжением левой руки, с последующей амнезией, а также генерализованные судорожные приступы. Дебют заболевания в 24 года с генерализованного судорожного приступа, развившегося во время сна, сопровождавшегося хрипом, цианозом и постприступной спутанностью сознания. Пациент обратился к неврологу лишь через год, после повторного приступа; по результатам обследования был выставлен диагноз — эпилепсия неуточненной этиологии с билатеральными тонико-клоническими приступами. На МРТ головного мозга была выявлена биполушарная кортикальная атрофия, высказано предположение о возможном склеротическом изменении правого гиппокампа, на ЭЭГ зарегистрирована интериктальная эпилептиформная активность в правой лобно-височной области. На фоне дуотерапии противоэпилептическими препаратами генерализованные приступы купировались, но возникли фокальные немоторные приступы по типу замирания с частотой в среднем 1 раз в месяц. Несмотря на неоднократное изменение схемы лечения, приступы сохранялись, в связи с чем пациент обратился в ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России для прохождения углубленного обследования с целью локализации эпилептогенной зоны и рассмотрения возможности хирургического лечения эпилепсии.

Пациенту были выполнены МРТ головного мозга по эпилептическому протоколу (изотропные Т1 и Т2 FLAIR ИП 1×1×1 мм, Т2 ИП в плоскости гиппокампов, Т2 и Т2 FLAIR ИП перпендикулярно плоскости гиппокампов, Т2 ИП в плоскости передней и задней комиссур) и суточный видео-ЭЭГ-мониторинг. При анализе МР-изображений было выявлено уменьшение объема обоих гиппокампов с нарушением их структуры, что было расценено как двусторонний мезиальный темпоральный склероз, при этом изменения были заметно более выражены в левом амигдалярно-гиппокампальном комплексе (рис. 1). Других структурных изменений, характерных в отношении потенциальной эпилептогенной зоны, обнаружено не было.

Согласно МР-данным, представленным на рисунке 1, у пациента отмечалось двустороннее уменьшение объемов гиппокампов с признаками их структурных изменений в виде гиперинтенсивного сигнала, что являлось убедительным признаком двустороннего мезиального темпорального склероза.

При суточном видео-ЭЭГ-мониторинге была зарегистрирована эпилептиформная активность, представленная комплексами «острая-медленная волна» в правой височной области, эпизодически с распространением на правую лобно-центральную область. Эпилептических приступов зафиксировано не было.

Учитывая неполное соответствие данных ЭЭГ и МРТ, затрудняющее латерализацию потенциальной первичной эпилептогенной зоны, было принято решение о проведении данному пациенту ПЭТ/МРТ головного мозга с 18F-ФДГ с использованием интегрированной ПЭТ/МР-системы SIGNA PET/MR (GE Healthcare, США) (рис. 2). Был произведен визуальный и полуколичественный анализ изображений ПЭТ/МРТ с подсчетом стандартизированного объема накопления радиофармпрепарата (РФП) (standardized uptake volume, SUV) в областях интереса и в контралатеральных областях. По данным проведенного исследования отмечалась выраженная гипофиксация РФП веществом передних отделов правой височной доли в сравнении с контралатеральной стороной и разницей до 31%. Накопление 18F-ФДГ в гиппокампах и амигдалах оставалось симметричным.

Как видно из данных, представленных на рисунке 2, в правой височной доле отмечается выраженное снижение накопления 18F-ФДГ, что свидетельствует о гипометаболической активности в веществе правой височной доли.

В дополнение к ПЭТ/МРТ головного мозга в рамках этого же исследования пациенту была выполнена диффузионно-куртозисная МРТ (ДК МРТ). ДК МРТ проводилась на том же томографе SIGNA PET/MR с мощностью магнитного поля 3Т с использованием 24-канальной головной катушки по протоколу с тремя b-факторами (0, 1000, 2500) и с градиентами в 60 направлениях, изотропным размером вокселя 3×3×3 мм и матрицей 80×80 вокселей. Постобработка осуществлялась в программном обеспечении Explore DTI и SPM12 (Matlab R2023a). Она включала в себя коррекцию движения 4D диффузионных объемов, коррекцию «выбросов» Гиббса и гауссовское сглаживание. Были получены 10 параметрических карт, впоследствии cкорегистрированных с анатомической T1 FSPGR серией. Области интереса (обе височные доли) полуавтоматически сегментировались на основании индивидуального анатомического атласа, предварительно сгенерированного при помощи FastSurferCNN с использованием T1 FSPGR серии (атлас Desikan-Killiany) [19]. Наибольший интерес вызвали карты среднего (МК) и радиального (RК) куртозиса, а также карта аксональной фракции воды (AWF) (рис. 3). Именно эти параметры ДК МРТ в правой височной доле продемонстрировали наибольшее снижение относительно небольшой базы норм, набранной ранее из здоровых добровольцев (n = 15) в рамках стороннего исследования [8]. Фиксировалось снижение более чем на одно стандартное отклонение (до 1,33 SD) от среднего значения по базе норм. Помимо этого, отмечали визуальное и количественное снижение показателей МК, RК и AWF в веществе передних отделов правой височной доли относительно контралатеральной стороны.

На рисунке 3 карты радиального (рис. 3а), среднего (рис. 3б) куртозиса и аксональной фракции воды (рис. 3в) демонстрируют визуальную асимметрию интенсивности сигнала между височными долями (D < S), что подтверждается при количественном сравнении с базой норм (наибольшее снижение на 1.33 SD наблюдается на карте радиального куртозиса).

Для подтверждения или опровержения предположения о наличии первичной эпилептогенной зоны в правой височной доле было принято решение о проведении инвазивного ЭЭГ-мониторинга. Было установлено 4 интракраниальных электрода: по одному в гиппокамп и амигдалярное тело с обеих сторон; мониторинг проводился в течение 9 суток. По результатам исследования под всеми электродами была зафиксирована интериктальная эпилептиформная активность высокого индекса с большей представленностью справа, иктальная активность в виде электрографических приступов, также чаще с инициацией справа. При проведении электростимуляции фокальные вегетативные приступы были зарегистрированы с одинаковой частотой при стимуляции как левого, так и правого амигдалярного тела (рис. 4, 5).

На рисунке 4 продемонстрирован электрографический приступ с зоной инициации в левом гиппокампе: низкоамплитудная быстроволновая активность в области левого гиппокампа (электрод № 4, контакты 1–2) с распространением на 2–4-й контакты гиппокампа и на амигдалярное тело (электрод № 95, контакты 1–3) c эволюцией по частоте и амплитуде.

На рисунке 5 зафиксирован электрографический приступ с зоной инициации в правом гиппокампе: ритмичная быстроволновая активность в области правого гиппокампа (электрод № 64, контакты 2–3) с распространением на 1–2-й контакты гиппокампа и на амигдалярное тело (электрод № 4, 2–3-й контакты → эволюция иктальной активности по частоте и амплитуде).

Локализация ЭО затруднена у 30% пациентов с фармакорезистентной фокальной эпилепсией [9]. Чаще всего это связано с тем, что МРТ головного мозга по эпилептическому протоколу позволяет выявлять макроструктурные, но не функциональные изменения. Тем не менее нередки и случаи, когда при анализе МРТ выявляются структурные изменения множественных локализаций, в том числе и в разных полушариях [10]. Такие структурные изменения могут носить характер вторичного эпилептогенеза, который часто наблюдается в контралатеральном полушарии [11]. Вторичные ЭО также обладают эпилептогенной активностью, и, следовательно, хирургическое резективное лечение у подобных пациентов в некоторых случаях представляется неэффективным и нецелесообразным [12]. Однако на примере описанного случая было показано, что новейшие неинвазивные методики визуализации в виде ПЭТ/МРТ и ДК МРТ могут давать дополнительную информацию о характере изменений в потенциальных ЭО, а также об их вкладе в течение эпилепсии у конкретного пациента. Это может быть полезно для пациентов с дискордантными результатами продолженного ЭЭГ-мониторинга и конвенциональной МРТ головного мозга по эпилептическому протоколу, что было отмечено у описанного пациента. Параметры ДК МРТ позволяют оценить микроструктурные изменения в веществе головного мозга, которые не могут быть отражены на конвенциональных МР-последовательностях [13][14]. В свою очередь, функциональные и метаболические изменения, обусловленные микроструктурными повреждениями, могут быть оценены при проведении ПЭТ/МРТ [15]. По данным литературных источников, метод ПЭТ/МРТ демонстрирует более высокую чувствительность в диагностике структурной фокальной эпилепсии по сравнению с ПЭТ, ПЭТ/КТ и МРТ [18].

В данном конкретном случае выявленные изменения у описанного пациента свидетельствуют о более выраженном микроструктурном повреждении вещества правой височной доли, что можно интерпретировать как потенциальные маркеры более активного ЭО или первичного, более длительно существующего ЭО. Пациент был выписан с рекомендациями по продолжению терапии, а также направлен в учреждение по месту жительства для наблюдения. В дальнейшем запланирована госпитализация в ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России для последующего контроля и определения тактики лечения.

Комбинированное применение ПЭТ/МРТ и диффузионно-куртозисной МРТ открывает новые возможности в прехирургической диагностике пациентов с фокальной эпилепсией, особенно в сложных случаях с множественными потенциальными эпилептогенными очагами. Эти методы обеспечивают мультимодальную оценку патологических изменений, сочетая данные о метаболических нарушениях (ПЭТ) и микроструктурных особенностях ткани (ДК МРТ), что позволяет выявлять даже субклинические или морфологически не выраженные эпилептогенные зоны. Интеграция результатов помогает дифференцировать первичные и вторичные очаги, определять их функциональную активность и оптимизировать тактику лечения. Это особенно важно при планировании хирургического вмешательства. Кроме того, выявление наиболее активных эпилептогенных участков также может влиять на тактику ведения таких пациентов. Таким образом, ПЭТ/МРТ и ДК МРТ в сочетании с традиционными методами повышают точность топической диагностики и способствуют персонализированному лечению фармакорезистентной эпилепсии. Перспективным направлением является разработка алгоритмов автоматизированного анализа данных для стандартизации диагностического процесса.