У 30–40% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), наблюдается развитие сенсорного невнимания. Сенсорное невнимание относится к проявлениям оптико-пространственных гностических расстройств [1][2]. В середине прошлого столетия офтальмолог S. Duke Elder ввел термин «односторонняя пространственная агнозия» [2][3].

Одностороннее пространственное игнорирование чаще всего определяется как неспособность воспринимать стимулы различной модальности или реагировать на них со стороны, контралатеральной поражению. Кроме того, к этому синдрому относят отсутствие произвольного движения контралатеральной стороны тела или конечности [4], при том что физическая способность осуществлять действие сохраняется [5].

В систематическом обзоре анализа случаев синдрома неглекта после перенесенного инсульта Esposito et al. сообщили, что данный синдром наблюдался у 18% пациентов с левополушарным инсультом и у 38% — с правополушарным, он сохраняется у 20% пациентов в хронической фазе [6].

Принято выделять различные виды игнорирования исходя из модальности нарушения, специфики поражения пространственного компонента восприятия и ориентации на стимуле, объекте или субъекте восприятия. Так, различают перцептивное, визуальное, тактильное и слуховое игнорирование [5]. Отдельно стоит обозначить феномен репрезентативного и моторного игнорирования, нарушение произвольного движения противоположной конечности/сторон тела [5].

В зависимости от пространственного компонента выделяют персональный неглект (игнорирование новых и знакомых стимулов на поверхности тела), периперсональный неглект (игнорирование в пределах вытянутой руки) и экстраперсональный неглект (игнорирование стимулов на дальнем от субъекта расстоянии) [5]. В определении синдрома игнорирования в клинической картине постинсультных нарушений следует обратить особое внимание на ориентацию игнорирования. При эгоцентрическом неглекте пациент игнорирует все стимулы слева относительно себя. В случае развития аллоцентрического игнорирования пациент будет игнорировать левую часть воспринимаемых объектов вне зависимости от их расположения в пространстве [7].

Ввиду многообразия проявлений игнорирования, схожести картины нарушения со зрительными расстройствами, а также высокой частоты встречаемости феномена большую роль в изучении неглекта уделяют способам его диагностики.

В 2021 году Всемирная федерация нейрореабилитации выпустила клинические рекомендации, в рамках которых были изложены основные методы диагностики неглекта [1].

Чаще всего в нейропсихологической практике используют бланковые тесты, направленные на поиск и обозначение объектов (cancellation tests): Albert’s test, Bells test, Apple test и др. Тесты на вычеркивание считаются хорошим способом диагностики и определения неглекта ввиду возможности количественной оценки выполнения тестов, а также их высокой конструктивной валидности [8].

Не реже в диагностике используются тесты на деление линий пополам; самым популярным вариантом является Тест деления линии пополам по Шенкербергу (Line bisection test, LBS). В результате исследователь может оценить процент смещения субъективной зрительной средней линии. В клинической практике также применяются пробы на спонтанное рисование, письмо, копирование, воспроизведение предметов. С помощью данных проб можно определить уровень нарушения зрительно-пространственных и репрезентативных представлений. Помимо этого, они могут отразить игнорирование пациентом левой части предъявляемых стимулов [9][10].

Несмотря на многообразие бланковых тестов, они менее чувствительны к оценке внимания и восприятия в экстраперсональном пространстве, а также не решают проблему дифференцировки моторного или зрительного типа игнорирования [2].

В диагностике синдрома игнорирования важно понимание стратегии сканирования пациентом пространства. С этой точки зрения наиболее информативными для исследователя являются методы окулографии, айтрекинга (англ. eye — глаз, track — следить). Благодаря методу айтрекинга есть возможность отследить движение взора испытуемого, количество фиксаций взора, длительность фиксаций и т.д. Метод айтрекинга позволяет получить объективные количественные данные. Ряд исследований указывает на высокую диагностическую значимость метода, а также его бóльшую чувствительность к проявлениям синдрома в сравнении с бланковыми методами [11]. Важным преимуществом метода является отсутствие потребности привлечения моторного компонента в процессе выполнения тестов, что позволяет дифференцировать моторное и зрительное игнорирование, зрительно-моторную задержку.

Метод айтрекинга отвечает многим диагностическим задачам, однако не дает возможности оценки внимания и восприятия в периперсональном пространстве, он не показан пациентам со снижением зрения [2].

Всемирная федерация нейрореабилитации обозначила подход к диагностике неглекта, заключающийся в использовании более чем 2-х тестов разных видов при диагностике. Тем не менее в литературе крайне мало работ, направленных на оценку диагностической значимости комплексного подхода: использование бланковых и аппаратных методов [1].

Цель исследования — оценка диагностической возможности классических нейропсихологических методик и метода айтрекинга для выявления синдрома неглекта у пациентов, перенесших инсульт.

Это было наблюдательное поперечное проспективное исследование: углубленное диагностическое обследование признаков синдрома неглекта у пациентов, находящихся на курсе реабилитации в ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России.

Первоначально общий объем выборки составил 49 пациентов, перенесших церебральный инсульт. Критерии включения пациентов в исследование: первый инсульт в анамнезе, менее 12 месяцев после инсульта, острота зрения от -3 до +2 D, наличие синдрома неглекта или подозрение на него, установленное по заключению нейропсихолога, понимание инструкций, ≥ 3 баллов по Шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). Критерии исключения: повторный инсульт, более 12 месяцев после инсульта, афазия, множественные госпитализации на реабилитацию, правосторонняя гемианопсия и другие неврологические поражения.

После исключения пациентов согласно критериям финальная выборка составила 38 пациентов (из них 25 мужчин; 13 женщин; средний возраст 59,7 ± 12,7 года). Характеристика выборки представлена в таблице 1. Синдром неглекта и степень его выраженности были диагностированы нейропсихологом во время классического нейропсихологического обследования. Согласно заключению нейропсихолога относительно пациентов, у которых не был диагностирован синдром неглекта (у 6 из 38 пациентов степень выраженности синдрома не была установлена), сделано предположение о его наличии или определены иные зрительно-пространственные расстройства. Снижение зрения определяли согласно объективным данным офтальмологического осмотра и/или субъективным жалобам самих пациентов.

Для диагностики синдрома неглекта был использован ряд традиционных нейропсихологических тестов, а также выполнена поисковая задача с применением метода айтрекинга. Для проведения бланковых тестов (Albert’s test, Bells test, Line bisection test) использовались карандаш и бумага, при этом пациент располагался за столом, а средняя линия его тела соотносилась со средней линией листа.

Albert’s test (AT) — тест вычеркивания коротких линий, максимальный балл — 41 [12]. Синдром неглекта диагностируется при более 70% левых пропущенных линий от общего числа пропущенных линий.

Bells test (BT) — тест вычеркивания колокольчиков, максимальный балл — 35; менее 29 баллов свидетельствуют о наличии синдрома неглекта [13]. Оценивается сумма вычеркнутых колокольчиков в левой, центральной и правой частях бланка с использованием шаблона.

Line bisection test (LBS) — тест деления линий пополам; автором теста рекомендовано учитывать деление только левых линий [14].

Результаты теста рассчитываются по формуле:

Процент отклонения = (отметка пациента — отметка истинного центра) / (отметка истинного центра) × 100%.

Процент отклонения от истинного «0» в левую сторону будет иметь отрицательный знак, в правую — положительный. Если усредненное по всем левым линиям значение > 7%, диагностируется синдром неглекта (согласно норме, установленной на отечественной нормотипичной выборке: n = 38 чел., средний возраст 49,8 ± 12,1 года; рассчитанный порог для определения неглекта — 7%). Чем выше процент, тем более выражена степень неглекта.

Apple test (ApT) — тест вычеркивания замкнутых (целых) кругов [15]. В настоящем исследовании использовалась компьютеризированная версия, содержащая 90 кругов, по 30 каждого типа (замкнутые, незамкнутые слева, незамкнутые справа) Тест позволяет выявить синдром неглекта и определить его тип: аллоцентрический (allo) или эгоцентрический (ego). Синдром неглекта фиксируется при наличии трех и более общих ошибок (по W.H. Jang, с модификациями) [16]. Для определения эгоцентрического типа неглекта (игнорирование одной стороны пространства относительно собственного тела) учитывали разницу между правой и левой половинами экрана в незачеркнутых целых кругах, которая должна составлять не менее одной единицы. Для аллоцентрического неглекта (игнорирование одной стороны объектов вне зависимости от их расположения в пространстве относительно тела) учитывали разницу между вычеркнутыми не замкнутыми кругами слева и справа, также не менее одной единицы. При выполнении теста голова пациента фиксировалась в лобно-подбородной опоре, проведение осуществлялось с помощью компьютерной мыши.

Поисковая зрительная задача проведена на устройстве C-EyePro, AssisTechSp. (z.o.o., Польша) [17], использующем технологию айтрекинга (метод видеорегистрации движений глаз с помощью видеосъемки в инфракрасном свете для детекции положения зрачка; метод позволяет определять паттерны фиксаций взора при рассматривании зрительной сцены, а также рассчитывать количественные характеристики: частоту фиксаций и саккад, длительности фиксаций, амплитуду саккад и т.д.). Задача состояла в обнаружении целевого предмета (яркие, разнообразные по форме реалистичные предметы: футбольный мяч, лампочка, фломастер и т.д.), находящегося в левом или правом полуполе зрения среди множества дистракторов; каждая из шести проб начиналась с фиксационного стимула из центра. Регистрировали латентность нахождения целевого объекта в каждой пробе. Если пациент не находил объект более чем за 30 секунд, данная проба не засчитывалась.

Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета JASP 0.18.3 (JASP Team, Нидерланды). С учетом малого объема выборок для анализа данных применяли непараметрические методы статистики. Для сравнительного межгруппового анализа использовали непараметрический критерий Манна — Уитни, для корреляционного анализа — критерий Спирмена, для анализа влияния клинических факторов — критерий Краскела — Уоллиса. Значимыми считались различия при уровне статистической значимости менее 0,05.

В ходе исследования определены доли пациентов, у которых был выявлен синдром неглекта согласно пороговым значениям каждого нейропсихологического теста; соответствующие данные представлены на рисунке 1. Так, у 35 (93%) пациентов синдром неглекта диагностировали по результатам выполнения теста LBS, в то же время с помощью методики AT синдром неглекта диагностировали всего у 15 (40%) пациентов, с использованием методики Bells test — у 25 (67%) пациентов, на основании теста Apple ego — у 27 (71%) пациентов, Apple allo — у 22 (57%) пациентов.

Согласно рассчитанным долям были сформированы группы пациентов с наличием синдрома неглекта и его отсутствием и проведены межгрупповые сравнения результатов выполнения по каждому из нейропсихологических тестов (табл. 2, рис. 2), за исключением LBS, ввиду малочисленности группы пациентов без неглекта.

При анализе различий между двумя группами относительно пороговых значений у пациентов с Н+ установлено статистически значимое ухудшение выполнения тестов в балльной оценке: АТ — на 32%, ВТ — на 56%, ApTego — на 75%, ApTallo — на 8,3%; при этом задания по тесту LBS пациенты выполняли менее точно на 33,5% по сравнению с результатами у пациентов в группе Н-.

Межгрупповые сравнения демонстрируют, что пациенты с неглектом статистически значимо хуже выполняют все тесты (набирают меньше баллов в AT и BT, вычеркивая меньшее количество объектов; набирают больше баллов в ApT, оставляя не вычеркнутыми большее число объектов), чем пациенты без неглекта.

Для выявления различий в восприятии стимулов в левом и правом полуполях у всех пациентов был проведен анализ латентности нахождения стимулов, усредненной по всем пробам для каждой стороны. Результаты показали, что пациенты значительно быстрее находили стимулы в правом полуполе, затрачивая в среднем 1,43 с по сравнению с 15,37 с для нахождения стимула в левом полуполе (p < 0,001).

Для выявления ассоциаций между результатами, полученными с помощью нейропсихологических тестов, и усредненной по всем левым пробам латентности нахождения целевого стимула в поисковой задаче на айтрекере проведен анализ методом ранговой корреляции Спирмена (rs); соответствующие данные представлены в таблице 3.

Обнаружены значимые корреляции между результатами, полученными на айтрекере, BT и AT: чем хуже пациенты справляются с этими тестами, тем медленнее они находят объекты слева на айтрекере.

Интересно, что результаты выполнения ApT с выявлением аллоцентрического неглекта имеют слабую корреляционную связь с тенденцией к достоверности только с результатами диагностики методом айтрекера (rs = 0,370; р = 0,090).

Установлено, что пациенты с ишемическим инсультом хуже, чем с геморрагическим, выполняли AT (H(1,37) = 6,82, p = 0,009), а также сильнее ошибались при выполнении LBS (H(1,27) = 4,61, p = 0,043); в остальных тестах влияние фактора не было обнаружено.

Чем сильнее была выражена у пациента тяжесть неглекта, тем хуже были выполнены AT (H(4,31) = 7,27, p = 0,004), LBS (H(4,27) = 2,79, p = 0,05), ApTego- (H(4,27) = 3,09, p = 0,036); в BT наблюдалась такая же динамика, но незначимая (H(4,31) = 4,25, p = 0,333); соответствующие данные представлены на рисунке 3.

Фактор снижения зрения оказывал значимое влияние при выполнении заданий LBS (H(1,27) = 6,11, p = 0,02), на уровне тенденции статистической значимости при выполнении AT (H(1,37) = 3,86, p = 0,057) и поисковой задаче на айтрекере (H(1,28) = 3,33, p = 0,07), то есть при наличии снижения зрения пациенты хуже выполняют эти тесты.

Фактор времени, прошедшего после перенесенного инсульта, не оказывал влияния на результаты выполнения ни одного из тестов.

В нашем исследовании была проведена оценка диагностических возможностей классических нейропсихологических тестов (тесты на вычеркивание: AT, BT, ApT; а также LBS) и метода айтрекинга для выявления синдрома неглекта у пациентов, перенесших инсульт. В ряде работ было показано, что для выявления синдрома неглекта необходимо использовать несколько различных тестов (тесты на вычеркивание, деление линий пополам, аппаратные и компьютеризированные методы) [1] в связи с неоднородностью проявления данного синдрома [18]. В нашем исследовании мы обнаружили разную чувствительность данных тестов: так, AT выявляет синдром неглекта только у 40% пациентов нашей выборки, а LBS — у 93%.

Полученные нами результаты демонстрируют, что определение синдрома неглекта согласно установленным пороговым значениям каждого из нейропсихологических тестов позволяет, в том числе и со статистической точки зрения, достоверно дифференцировать группу пациентов с неглектом от группы пациентов без него.

Одним из самых интересных результатов для рассмотрения оказалось то, что наиболее чувствительным тестом для выявления синдрома неглекта в нашей выборке является LBS. Бланк LBS предъявлялся в вертикальном виде, все остальные бланковые тесты предъявлялись в горизонтальном расположении. Пациентам было необходимо оценивать середину линии и поставить вертикальную отметку. Классическим признаком при синдроме неглекта считается нарушение пространственного восприятия по латеральной (лево-правой) оси, и тесты на вычеркивание как раз направлены на выявление данного пространственного игнорирования. Однако ряд исследований нацелен на изучение восприятия вертикальной оси на основе визуальной, постуральной, тактильной информации у пациентов с синдромом неглекта [9][19][20]. Инсульт может повлиять на две отдельные, но соседние нейронные сети, одна из которых кодирует пространственную информацию для горизонтальной оси, а другая — для вертикальной [19].

Данные систематического обзора E. Embrechts et al. показывают, что пациенты с синдромом неглекта проявляют более выраженные отклонения от эталона по вертикали и имеют неустойчивое положение тела в вертикальном положении в первые 3–6 месяцев после инсульта по сравнению с пациентами без данного синдрома [21]. В большинстве работ данного обзора сообщалось, что у участников с неглектом соотношение направления наклона вертикальной линии по отношению к эталонной отметке было противоположным стороне поражения головного мозга (т.е. при оценке истинной визуальной вертикали отметка пациентов была с наклоном влево при повреждениях в правом полушарии) [21].

При выполнении теста на деление линий пополам пациенты полагаются на зрительно-вестибулярную информацию о вертикальном положении бланка и вертикальной отметке середины линии. Как показано в вышеописанных исследованиях, их субъективное ощущение вертикали смещено влево, поэтому бланк с заданием, расположенный вертикально, воспринимается ими смещенным влево относительно реальной вертикали. Так, перед пациентами расширяется правая часть пространства, и они воспринимают правую часть линий, игнорируя левую часть. Исходя из этого, пациенты ставят отметку центра правее истинного центра.

Важным аспектом высокой чувствительности LBS является отсутствие дистракторов и особенностей стимула: размер, ориентация, количество на листе.

Несмотря на сравнительно низкую чувствительность тестов на вычеркивание в нашем исследовании, они позволяют выявить трудности пациентов в поиске объектов слева. Это соотносится с результатами зрительного поиска по методике айтрекинга, где BT и AT продемонстрировали значимые корреляции с задачей поиска. Пациенты с серьезным дефицитом внимания слева, обнаруженным в бланковых тестах, тратят больше времени на поиск стимулов на айтрекере. Высокая достоверная латентность поиска объектов в левой части по сравнению с правой, выявленная на айтрекере, подтверждает наличие выраженных аномалий глазодвигательного сканирования, отмеченных в предыдущих исследованиях [11].

Одним из проявлений синдрома неглекта является аллоцентрический неглект, при котором пациент не воспринимает контралатеральную сторону относительно средней линии воспринимаемого объекта [7]. В данном исследовании результаты пациентов в AT, демонстрирующие наличие аллоцентрического неглекта на уровне, близком к статистически значимому, коррелируют со временем поиска объектов в зрительно-поисковой задаче с использованием айтрекера. Это может указывать на то, что из-за установленного аллоцентрического неглекта пациенты дольше анализировали стимульное пространство при поиске целевого предмета, поскольку видели лишь половину каждого объекта, что усложняло его идентификацию.

Одним из факторов, влияющих на выполнение нейропсихологических тестов и поисковой задачи на айтрекере, является характер инсульта. Согласно M.L. Bots et al., доля пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) составляет около 70–75%, а геморрагическим (ГИ) — 15% [22]. В нашей выборке ИИ составил 73,6%. Для ИИ характерна локализация поражения в зоне кровоснабжения СМА, которая отвечает за кровоснабжение 2/3 наружной поверхности полушарий: основной части коры лобной, теменной и височной долей. Данные области входят в систему, связанную с ориентацией человека на внешние стимулы (дорсальная и вентральная сети внимания) [23]. Синдром неглекта, действительно, чаще и сильнее проявляется при ИИ, чем при ГИ. Это связано с тем, что ИИ чаще поражает ключевые структуры мозга, отвечающие за внимание и восприятие пространства.

В ходе анализа данных нами было отмечено достоверное влияние фактора снижения зрения на выполнение LBS и поисковой задачи на айтрекере, а на остальные бланковые тесты влияние фиксировалось на уровне тенденции. Влияние данного фактора требует более детального изучения в связи с вариативностью причин нарушения зрения с учетом возрастных и клинических особенностей. При анализе бланковых, компьютеризированных и аппаратных методов стоит учитывать влияние не только корковых нарушений, но и анализаторных систем. Hammerbeck et al. выявили связь синдрома неглекта с возрастом, наличием сопутствующих заболеваний и ухудшением состояния здоровья до инсульта. Тем не менее отсутствуют масштабные исследования, позволяющие получить достоверное представление о синдроме неглекта в клинической практике [24].

В клинической практике нейропсихологи выделяют степени выраженности синдрома игнорирования: грубую, среднюю и легкую. Объективные данные для дифференциации степени выраженности включают латентное время поиска чисел в таблицах Шульте, способность замечать предметные изображения, чтение и письмо. Также большую роль в дифференциации степени выраженности неглекта играет уровень критики пациента к выполняемым действиям. В клиническую картину игнорирования часто входит синдром анозогнозии, в результате чего пациенты не критичны и не осознают свой дефект, тем самым не предпринимая попытки исследовать контралатеральное поражению пространство [25]. Так, нами были сопоставлены заключения нейропсихолога с сенсибилизированными пробами на неглект. В результате анализа данных наблюдали значимую взаимосвязь выполнения AT, ApT и LBS (для BT не значимая, но наглядная) и степенью выраженности неглекта: чем хуже пациенты выполняли пробы, тем выраженнее была степень неглекта по объективным данным нейропсихологического обследования. Это открывает перспективы для изучения чувствительности ApT и LBS к различным степеням неглекта и установления количественных порогов для них на большей выборке испытуемых.

Синдром неглекта является распространенным нарушением зрительно-пространственной сферы у пациентов, перенесших инсульт, и оказывает негативное влияние на процесс реабилитации, последующее восстановление и возвращение к обычной жизни. Данное исследование показало важность сочетания традиционных нейропсихологических тестов с методом айтрекинга и классического нейропсихологического обследования с целью диагностики синдрома неглекта у пациентов с инсультом. Метод айтрекинга продемонстрировал возможность его применения и представляется перспективным для определения наличия синдрома неглекта, что требует дополнительных уточняющих исследований.