Наиболее надежным дизайном исследований для выявления причинно-следственной связи между воздействием негативных факторов на здоровье определенной группы лиц (популяции риска) являются когортные эпидемиологические аналитические исследования [1]. Хотя когортные исследования обладают рядом неоспоримых сильных сторон, включая высокую этическую безопасность (благодаря отсутствию активного вмешательства исследователей в жизнь участников) и низкую подверженность систематическим ошибкам (за счет строгих протоколов сбора данных и применения мощных методов статистического анализа), их проведение сопряжено с одним существенным недостатком: необходимостью длительного наблюдения за изучаемой группой [2]. В зависимости от интересующего события (заболеваемости, смертности) длительность наблюдения за популяцией риска может варьировать от нескольких лет до нескольких десятилетий, что продиктовано потребностью в регистрации исследуемых событий у достаточного количества участников для достижения статистической значимости результатов.

Когортные исследования состояния здоровья космонавтов сопряжены с дополнительными трудностями. Во-первых, относительно небольшое количество человек под наблюдением, что, с одной стороны, может снизить мощность исследования, но с другой — уменьшить вероятность потери участников когорты. Во-вторых, уникальные требования к характеристикам здоровья, многоэтапный профессиональный отбор, особенности образа жизни, социально-экономическое положение ставят особые требования к подбору репрезентативной контрольной группы. В-третьих, специфика учета времени экспозиции к неблагоприятным условиям труда, которое для других профессиональных групп обычно равно стажу, а для космонавтов — времени, проведенному в космосе за карьеру, намного меньшему, чем просто стаж. Внутренней логикой развития пилотируемой космонавтики продиктовано медленное нарастание длительности космических полетов, что еще больше удлиняет необходимый период наблюдения за когортой при проведении аналитических эпидемиологических исследований. В-четвертых, закрытость части данных, а также сложности в отслеживании траектории жизни после завершения карьеры космонавта.

Космические полеты (КП) предъявляют колоссальные физиологические и психологические требования к организму человека, и оценка их долгосрочных последствий является критическим аспектом дальнейшего освоения космоса [3][4]. Именно этой задаче было посвящено масштабное когортное аналитическое исследование, начавшееся в 2013 г. и охватывающее 53-летний период наблюдения за когортой космонавтов СССР и России (1960–2013 гг.) [5]. Эта работа впервые позволила проанализировать смертность космонавтов, как летавших, так и не летавших в космос, и стала важным шагом для понимания отдаленных эффектов комплексного воздействия факторов космического полета. Однако, как было аргументировано выше, полноты анализа можно достигнуть только при обеспечении непрерывности исследования и расширении периода наблюдения за сформированной профессиональной когортой с регулярным обновлением расчетных данных.

Так, в США с 1992 г. существует программа длительного наблюдения за здоровьем астронавтов («Longitudinal Study of Astronaut Health» — «Lifetime Surveillance of Astronaut Health», LSAH), которая позволяет исследователям регулярно проводить многосторонний анализ смертности и уточнять полученные результаты. Наиболее полное исследование смертности астронавтов, охватывающее период 1959–2017 гг., было опубликовано в 2018 г. [6], а в 2021 г. оно уже было детализировано с особым фокусом на смертность от злокачественных новообразований [7]. Опыт длительного непрерывного наблюдения за сформированной когортой астронавтов показывает обоснованность и применимость данного подхода. В частности, начато наблюдение за международной когортой космонавтов европейских стран, Канады, Китая и Японии [8], результаты которого можно будет оценить в будущем.

Учитывая редкость изучаемого события (смертности), актуализацию данных целесообразно проводить каждые 5 лет; предыдущее обновление сформированной когорты космонавтов СССР и России было выполнено в 2018 г. (за 58-летний период).

Цель работы — анализ изменений основных показателей смертности отечественных космонавтов при 5-летнем расширении периода наблюдения за когортой до 2023 г. (за период 63 года).

Для продолжения исследования было выполнено очередное регулярное 5-летнее обновление данных об исторической (ретроспективной) когорте космонавтов мужского пола, впервые сформированной в 2013 г. и обновленной в 2018 г. [5][9]. Период наблюдения расширен до 31.12.2023, зафиксированы новые случаи смерти, добавлены человеко-годы наблюдения, включены данные по новым космонавтам, отобранным в отряды в 2018 и 2020 гг. Общий период наблюдения составил 63 года (1960–2023 гг.).

Источниками информации о космонавтах СССР и России служили архивные материалы медицинского управления Научно-исследовательского испытательного центра подготовки космонавтов им. Ю.А. Гагарина, архивные материалы Института медико-биологических проблем Российской академии наук, а также открытая цифровая база данных «Роскосмос»1. Основным критерием включения космонавтов в исследование являлось завершение общекосмической подготовки.

Персональные данные космонавтов закодированы и обезличены. Общее количество участников на дату закрытия когорты (31.12.2023) — 270 космонавтов, разделенных в зависимости от наличия опыта космического полета (КП) на две группы:

Следует отметить относительную численную стабильность второй группы, что обусловлено параллельным изменением составов групп космонавтов: зачислением в отряды новых космонавтов и их переходом из второй группы в первую после совершения КП.

Основные характеристики когорты представлены в таблице 1.

Наблюдение за каждым космонавтом проводили с даты зачисления слушателем в отряд и продолжали либо до даты смерти (для умерших), либо до даты закрытия когорты (31.12.2023). Для незначительной части космонавтов (из группы 2) жизненный статус установить не удалось (2,8%), что позволило продолжить исследование, исключив их из анализа. Анализ причин смерти проводился по следующим укрупненным классам болезней в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10): злокачественные новообразования (ЗН, C00–C97), болезни системы кровообращения (БСК, I00–I99), внешние причины, такие как несчастные случаи при выполнении авиационных и космических полетов и пр. (V01–Y98), прочие причины (не относящиеся к указанным классам, например болезни эндокринной системы, болезни органов пищеварения и др.), все причины в совокупности. Совокупность причин, кроме внешних, принята за естественные причины смерти.

Для поиска дополнительных факторов, которые могут оказывать влияние на смертность космонавтов, была собрана информация об их базовом образовании. Участникам присваивались следующие признаки:

Общая характеристика когорты по признаку образования представлена в таблице 2.

Подавляющее большинство военных специалистов (летчиков, штурманов и инженеров) среди космонавтов обеих групп объясняется тем, что в СССР наборы космонавтов носили характер закрытых ведомственных конкурсов, изредка дополняясь небольшими тематическими целевыми наборами (например, набор от Академии наук СССР, для съемок художественного фильма на борту ОК «Мир», программа «Космос — детям» и др.). Лишь в 2012 г. наборы стали открыты для широкого круга специалистов и молодежи.

Используя «внутренний» и «внешний» конт­роль, выполнен сравнительный анализ смертности космонавтов с опытом КП. «Внутренняя» контрольная группа сформирована из космонавтов без опыта КП, что позволило минимизировать влияние эффекта «здорового работника» за счет схожих характеристик здоровья [10]. Мужское население России принято за «внешнюю» контрольную группу. Источниками информации о причинах смертности мужского населения России в период с 1960 по 2023 г. явились: Российская база данных по демографии2, данные Росстата3, демографический ежегодник России4 и Российский статистический ежегодник5.

В связи с действующими с 2023 г. ограничениями по публикации данных о смертности населения РФ от внешних причин отдельный сравнительный анализ смертности по этой рубрике не проводился.

Для оценки риска смерти космонавтов использован показатель стандартизованного относительного риска (СОР, англ. SMR — standardized mortality ratio), рассчитанный по формуле 1. Статистическая значимость показателя СОР оценена с использованием 95% доверительного интервала (95% ДИ, англ. 95% CI — confidence interval). Стандартизация выполнена косвенным методом.

(1)

где mcosm — общее число умерших в когорте (группе) космонавтов;

nicosm — число человеко-лет наблюдения для возрастной подгруппы i в когорте (группе) космонавтов;

Ricont = micont / nicont — оценка абсолютного риска для возрастной подгруппы i в контрольной группе;

micont, nicont — число случаев смерти и число человеко-лет наблюдения для возрастной подгруппы i в контрольной группе.

Для статистической обработки полученных данных использованы пакет Microsoft Office и программное обеспечение Stata 14. С использованием критерия Шапиро – Уилка для оценки нормальности распределения и t-критерия Стьюдента проведен расчет средних величин и их стандартных ошибок. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.

Структура причин смерти космонавтов, совершивших и не совершивших космический полет

На дату закрытия когорты 31.12.2023 число человеко-лет наблюдения составляло 9119. Данные о жизненном статусе космонавтов представлены в таблице 1 в разделе «Материалы и методы». Основные причины смерти космонавтов в группе 1 и 2 представлены в таблице 3.

В обеих группах космонавтов первое ранговое место в структуре известных причин смерти занимали болезни системы кровообращения (в группе 1 — 53,3%; в группе 2 — 22,9%). Среди космонавтов, совершивших КП, смертность от злокачественных новообразований регистрировали в 26,7% случаев, в то же время смертность от внешних причин составляла 13,3% случаев. В группе космонавтов без опыта космических полетов смертность от внешних причин составляла 18,6% случаев и занимала второе место в структуре смертности, на третьем месте в 15,7% случаев причиной смерти были злокачественные новообразования. В данном исследовании не удалось составить целостную картину структуры смертности космонавтов в связи с большой долей неизвестных причин смерти у космонавтов из второй группы. Для 29 человек (41,4%), отобранных в отряды, но не совершивших космический полет, до сих пор не удалось найти данные о причине смерти из-за выраженных трудностей в прослеживании траектории жизни после завершения карьеры космонавта. По этой причине расчет причинно-специфичных стандартизованных относительных рисков смерти для космонавтов группы 2 не выполнен.

Расширение периода наблюдения за когортой космонавтов с 58 до 63 лет позволило установить сужение границ доверительных интервалов для изучаемых показателей, что свидетельствует о получении более точных результатов за счет увеличения времени наблюдения за когортой. В таблице 4 показана динамика СОР смерти космонавтов, совершивших КП, от всех причин и от отдельных рубрик заболеваний при сравнении с мужским населением.

Риски смерти космонавтов от всех указанных причин при сравнении с мужским населением остаются ниже. Привлекает к себе внимание небольшое увеличение риска смерти от злокачественных новообразований с СОР = 0,60 (95% ДИ 0,29–1,12) в 2018 г. до СОР = 0,62 (95% ДИ 0,32–1,09), которое хоть и является минимальным, но представляет интерес за счет сужения 95% ДИ до пограничного значения. Доверительный интервал — это отрезок, содержащий истинное значение параметра с вероятностью 95% [11]. Если доверительный интервал включает в себя значение 1, то различия нельзя считать достоверными. В первых исследованиях верхняя граница 95% ДИ СОР смерти космонавтов от злокачественных новообразований значительно выходила за пределы 1, что однозначно не позволяло трактовать снижение риска смерти как достоверное. В настоящем исследовании наблюдается сужение верхней границы 95% ДИ до значения 1,09, что ставит перед исследователями дополнительные вопросы.

Тенденцию к повышению риска смерти космонавтов от ЗН можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, ряд исследователей указывает на то, что смертность по причине злокачественных новообразований в меньшей степени подвержена влиянию эффекта «здорового работника» (ЭЗР), чем другие естественные причины, за счет длительного латентного периода развития [12–14]. Более того, выраженность самого ЭЗР снижается с течением времени, прошедшим с начала работы: максимальную значимость ЭЗР приобретает в молодом возрасте при начале карьеры. С увеличением стажа и возраста влияние ЭЗР снижается и состояние здоровья работника приближается к состоянию здоровья популяции, к которой он относится [15]. Таким образом, для анализа смертности космонавтов от злокачественных новообразований можно использовать общее население в качестве группы сравнения, и наибольший интерес в будущем будет представлять динамика изменения именно этого показателя.

Во-вторых, R. Reynolds и соавт. [7] для астронавтов были установлены повышенные риски развития некоторых видов онкологических заболеваний (по сравнению с общей популяцией США), в частности — меланомы кожи. Несмотря на то что прямая связь с условиями труда астронавтов не была установлена, авторами отмечены повышенные риски как заболеваемости (SIR (standardized incidence ratio) 252; 95% ДИ 126–452), так и смертности (СОР 508; 95% ДИ 105–1485) именно по причине меланомы кожи. Однако такие результаты характерны для пилотов воздушных судов, которые в большинстве представлены среди астронавтов США (235 (69,5%) из 338 человек) и которые больше подвержены воздействию ультрафиолетового излучения, чем радиации. Среди космонавтов исследуемой когорты доля пилотов (военных и гражданских) также была значительной (52,0% среди совершивших космический полет; 46,0% среди не совершивших космический полет), но случаи смерти от меланомы кожи не были зарегистрированы ни в одной из групп.

В указанном американском исследовании [7] также показан более высокий риск заболеваемости (но не смерти) астронавтов по причине развития рака предстательной железы (SIR 162; 95% ДИ 109–232), что авторы связывают с более ранним и тщательным скринингом, который для данной профессиональной группы начинается в 40 лет, в то время как для общего населения — в 50 лет. В России, согласно действующим клиническим рекомендациям6, мужчины старше 50 лет также относятся к группе риска развития рака предстательной железы, что требует проведения скрининговых методов диагностики (определение в крови простатического специфического антигена (ПСА)). Определение ПСА входит в ежегодную программу медицинского обследования космонавтов — членов экипажей МКС также начиная с 40-летнего возраста, как и для астронавтов. Стоит отметить, что в ходе нашего исследования были зафиксированы 2 случая смерти по причине рака предстательной железы среди космонавтов, имеющих опыт космического полета, но говорить о причинно-следственных связях пока рано. Однако в дальнейшем, при продолжении наблюдения за сформированной когортой космонавтов, необходимо сохранять онкологическую настороженность, особенно принимая во внимание увеличение общего времени пребывания в космосе среди умерших космонавтов.

Суммарная продолжительность совершенных космических полетов по состоянию на 31.12.2023 составляла 31 207 сут (в том числе 4 048 сут (12,9%) приходилось на ныне умерших космонавтов). Среднее время, проведенное в условиях космического полета за карьеру, для одного живущего космонавта равнялось 331,8 сут, а для ныне умершего космонавта — 76,5 сут (p < 0,01). В ходе выполнения исследования различий в причинах смерти в зависимости от средней продолжительности космических полетов пока также установлено не было. Определение такой взаимосвязи является одной из задач дальнейших исследований.

В текущей работе не был проведен сравнительный анализ смертности космонавтов от внешних причин, что обусловлено отсутствием данных о смертности населения России от этого класса. В ранее проведенном исследовании [9] за период 1960–2018 гг. риск смерти от внешних причин у космонавтов, совершивших КП, составлял 0,39 (95% ДИ 0,14–0,85) по сравнению с мужским населением России. Новых случаев смерти космонавтов от внешних причин при расширении периода наблюдения зарегистрировано не было, что исключает теоретическую возможность повышения риска.

Заслуживает отдельного внимания изучение тенденций показателя СОР смерти космонавтов, имеющих опыт КП, по сравнению с «внутренним» контролем — космонавтами без опыта КП при увеличении длительности наблюдения (табл. 5).

Отмечается постепенное увеличение показателя СОР смерти от всех причин для космонавтов, имеющих опыт КП, по сравнению с космонавтами без опыта КП, который при этом остается статистически значимым во всех периодах. В 2018 г. риск смерти для космонавтов, совершивших космический полет, был достоверно ниже на 34% (СОР = 0,66; 95% ДИ 0,46–0,91). Пятилетнее расширение периода наблюдения несколько сгладило разницу в риске смерти — до 27% (СОР = 0,73; 95% ДИ 0,53–0,98). Также отмечено сужение границ ДИ, при этом верхняя граница ДИ постепенно приближалась к пороговому значению (1), после которого различия лишаются статистической значимости.

Сохранялась значимой и разница в среднем возрасте смерти космонавтов двух групп от естественных причин (табл. 6).

При увеличении периода наблюдения за когортой в обеих группах зафиксировано повышение среднего возраста смерти: среди космонавтов с опытом КП на 2,9 года (до 71,7 года) и на 2,7 года (до 65,8 года) в группе космонавтов без опыта КП. Необходимо отметить, что сохранялась тенденция к более ранней смертности среди космонавтов, не совершивших КП: их средний возраст смерти был практически на 6 лет меньше по сравнению с космонавтами, летавшими в космос (p < 0,05). Рассчитанные риск и средний возраст смерти свидетельствуют о худшем состоянии здоровья тех космонавтов, которые были отобраны в отряды, но не в экипажи космических кораблей.

В более ранних работах представлены и другие примеры, иллюстрирующие этот факт. Так, отдельное исследование [16] было направлено на длительное (максимально 30 лет) медицинское наблюдение за 36 космонавтами, совершившими КП, и 65 космонавтами без опыта КП. По мнению авторов, их заболеваемость в отдаленном периоде была в большей мере связана с возрастными изменениями, при этом среди космонавтов без опыта КП чаще регистрировали функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы и гипертоническую болезнь. В работе [17] были рассчитаны функции дожития 30-летних космонавтов, совершивших космические полеты в 1960-е гг., и космонавтов без опыта космических полетов (34 и 59 человек соответственно). Кривая выживаемости космонавтов, не совершивших КП, показала отчетливое увеличение смертности в возрастном диапазоне 55–60 лет и далее располагалась ниже аналогичной кривой выживаемости космонавтов, имеющих опыт КП.

Несомненно, ожидание включения в основной экипаж связано с большим психоэмоциональным напряжением, которое только усиливается с течением времени при отсутствии профессиональной реализации. В исследовании, проведенном на основе анализа 91 биографии отечественных космонавтов и 14 биографий астронавтов США, установлено, что именно ожидание космического полета и риск отчисления из отряда являются наиболее негативными стрессорными факторами, влияющими на здоровье космонавтов [18]. Космический полет сам по себе можно рассматривать как источник дистресса (отрицательной составляющей стресса), но также и как источник эустресса — положительной составляющей стресса, мобилизующей защитные функции организма и компенсирующей влияние негативных факторов КП. Космонавты, не совершившие космический полет, оказываются в худшем положении по сравнению с космонавтами, имеющими опыт КП, за счет отсутствия эустресса: в указанном исследовании средняя продолжительность жизни не летавших космонавтов была меньше, чем продолжительность жизни у летавших космонавтов (59,3 и 65,9 года соответственно).

Хронический стресс, в том числе ассоциированный с профессиональной деятельностью, отрицательно влияет на гомеостаз организма, а его связь с заболеваемостью и смертностью описана многими авторами [19][20]. Однако направление причинно-следственной связи может трактоваться двояко: длительный недопуск к полетам может стать причиной ухудшения состояния здоровья и, наоборот, выявленные худшие показатели здоровья могут быть причиной недопуска к КП.

В целом здоровье космонавтов, пусть и не совершивших КП, значительно лучше по сравнению с мужским населением России: СОР смерти, рассчитанный с учетом всех причин смерти для этой группы за 63-летний период наблюдения, составил 0,47 (95% ДИ 0,37–0,59).

Выявленные показатели смертности космонавтов без опыта КП, отличающиеся в худшую сторону по сравнению с космонавтами, совершившими КП, свидетельствуют о существовании иных факторов и внутренних механизмов, влияющих на их здоровье.

С целью поиска таких факторов был проведен анализ среднего возраста смерти космонавтов в зависимости от базового образования (табл. 7). Необходимо отметить, что средний возраст зачисления в отряды не имел различий ни в зависимости от образования, ни в зависимости от опыта космического полета и находился для всех космонавтов в пределах от 30,0 до 33,3 года.

В структуре исходного образования подавляющее большинство космонавтов были военными специалистами (55,9% в группе 1 и 61,9% в группе 2), а второе ранговое место занимали «гражданские» инженеры (37,0 и 24,5% соответственно) (табл. 2). При оценке среднего возраста смерти инженеров и космонавтов с другим образованием в обеих группах не установлено статистически значимых различий. При этом показана значимая разница в среднем возрасте смерти для военных специалистов: для космонавтов, окончивших военные образовательные учреждения и не совершивших космический полет, средний возраст смерти составил 60,3 года и был на 8 лет меньше при сравнении с космонавтами с таким же базовым образованием, но летавшими в космос (68,1 года, p = 0,015).

Более того, при ограничении анализа только данными по военным летчикам, которые в большинстве представлены среди военных специалистов (91,5% в группе 1; 73,3% в группе 2), различия становились еще более существенными: средний возраст смерти летчиков, имеющих опыт КП, составил 67,7 года, не имеющих опыт КП — 56,7 года (p = 0,006). Достоверных различий в среднем возрасте смерти военных инженеров получено не было.

Объяснением вышеуказанного может являться роль способов и путей реализации профессионального потенциала, которые существенно различаются для «гражданских» и военных специалистов [21]. Для инженеров сам уникальный опыт, полученный во время отбора и пребывания в отряде космонавтов, приобретает значение ценного символического капитала, который активно используется в дальнейшем при смене рода деятельности. У военных специалистов, в отличие от «гражданских», стратегия карьеры направлена на достижение конкретных задач, и космический полет сам по себе является важной целью на этом пути.

Отличались и условия подготовки военных и «гражданских» специалистов: «гражданским» космонавтам не требовалось постоянно находиться в Центре подготовки космонавтов им. Ю.А. Гагарина, при отсутствии перспективы совершения КП они возвращались к своей основной работе, что было невозможно для космонавтов — военных специалистов и ограничивало их профессиональную мобильность.

Говоря отдельно о летчиках, необходимо помнить, что они (особенно летчики высокоманевренных самолетов) выбирают свою профессию, изначально имея определенный психотип (личностные характеристики) [22]. Это было убедительно показано ранее в фундаментальных и прикладных экспериментально-психологических исследованиях [23]. Поэтому психотип профессионала также является определяющим фактором в установленной закономерности.

Группа космонавтов, отобранных в отряды, но не допущенных к космическим полетам, заслуживает более пристального внимания и тщательного изучения состояния их здоровья, в том числе и смертности, по нескольким причинам. Во-первых, сам факт успешного прохождения профессионального отбора в отряд космонавтов уже подтверждает высокую квалификацию и хорошее состояние здоровья этой группы лиц, которая на протяжении карьеры и ожидания назначения в полет сталкивается с дополнительными негативными факторами, требующими разработки профилактических мероприятий для предотвращения ранней смертности, в том числе персонифицированной медико-психологической помощи.

Во-вторых, только полновесные данные о здоровье космонавтов, отобранных, но не совершивших КП, служат ключом для установления истинных отложенных эффектов космического полета на организм человека, поскольку именно эта профессиональная группа может являться уникальным «внутренним» контролем при проведении аналитических эпидемиологических исследований здоровья космонавтов, совершивших КП. На сегодняшний день среди космонавтов без опыта космического полета остается значительной доля лиц с неизвестными причинами смерти 41,4% (табл. 3), что не позволяет выполнить сравнительный анализ смертности по отдельным причинам.

Регулярное 5-летнее расширение периода наблюдения за исторической когортой отечественных космонавтов позволило установить, что риск смерти космонавтов, совершивших космический полет, остается неоспоримо ниже по сравнению с мужским населением России. Однако из года в год для них сохраняется общая онкологическая настороженность, подтверждающаяся как отсутствием достоверности в снижении риска смерти от злокачественных новообразований, так и результатами, полученными исследователями США. На данный момент время, проведенное в космосе, среди умерших космонавтов за их карьеру остается сравнительно небольшим в общей продолжительности совершенных космических полетов, что не позволяет делать прямолинейные выводы о связи условий труда космонавтов с таким отдаленным показателем здоровья, как смертность. Судя по изменениям расчетных значений, которые получены при более длительном наблюдении, можно однозначно утверждать о необходимости дальнейших исследований в данной области. Будущие задачи должны включать в себя анализ отдаленных последствий всего комплекса факторов, воздействующих на космонавтов как на Земле (например, медицинские лучевые исследования), так и в космосе (в частности, продолжительность внекорабельной деятельности). Решить эти задачи возможно только при расширении периода наблюдения за сформированной когортой с регулярным обновлением расчетных данных.

Космонавты, не совершившие космический полет, также обладают лучшим здоровьем при сравнении с общим населением. Но для них показано наличие других, внутренних факторов, находящих отражение в смертности. Так, продемонстрированная связь между исходным образованием и средним возрастом смерти говорит о необходимости углубленного наблюдения за состоянием здоровья этой группы космонавтов после ухода из отряда и разработки лечебно-профилактических мероприятий, в том числе своевременной психологической поддержки, основанной на индивидуальном, личностном подходе. Помимо этого, уточнение остающихся неизвестными на сегодня причин смерти среди космонавтов без опыта космического полета позволит в будущем обнаружить и другие механизмы, влияющие на их здоровье.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: И.Б. Ушаков — курирование проекта, создание концепции работы; А.Ю. Бушманов — утверждение финального текста рукописи; К.В Бетц — дизайн исследования, сбор и анализ данных, создание рукописи и ее редактирование; И.В. Бухтияров — разработка методологии исследования, руководство планированием исследования; Ю.И. Воронков — верификация данных; А.П. Гришин — сбор материалов; А.Ф. Жернавков — администрирование проекта.

1. Цифровая база данных государственной корпорации по космической деятельности «Роскосмос». URL: http://www.roscosmos.ru/2. Российская база данных по демографии Центра демографических исследований Российской Экономической Школы. URL: http://demogr.nes.ru/3. Федеральная служба госстатистики Росстат. URL: https://rosstat.gov.ru/4. Демографический ежегодник России 2023: Стат. сб. M.: Росстат; 2023.5. Российский статистический ежегодник 2024: Стат. сб. М.: Росстат; 2024.6. Клинические рекомендации «Рак предстательной железы»; 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/12_3