Многолетние исследования отечественной школы токсикологов были направлены на решение проблем профилактики и лечения отравлений антихолинэстеразными ядами, что привело к созданию эффективных антидотов и средств патогенетической терапии [1][2]. Вместе с тем при создании антидотных препаратов не было в полной мере учтено многообразие токсических эффектов антихолинэстеразных соединений (АХЭС), определяющих развитие тяжелых отсроченных эффектов (промежуточный синдром, отдаленные полинейропатии) [1–3].

До настоящего времени малоизученной остается проблема промежуточного синдрома (ПС) при отравлениях антихолинэстеразными соединениями [4], который клинически представляет собой развивающийся после холинэргического криза миастенический синдром, затрагивающий мышцы лица, шеи, проксимальных отделов конечностей и дыхательные мышцы [5]. По данным клинических исследований, ПС развивается через 24–98 ч от момента попадания яда в организм. Продолжительность ПС варьирует от 5 до 30 сут. Наиболее тяжелое течение ПС характеризуется параличом дыхательных мышц, приводящим к прогрессирующей дыхательной недостаточности. Частота возникновения ПС составляет 10,0–68,0% в зависимости от вида токсиканта, а показатель летальности достигает 25,0–40,0% [7].

Отечественная токсикологическая школа рассматривает ПС как II фазу токсической миопатии или как паралич 2-го типа [8]. Под токсической миопатией подразумевают единый патологической процесс на уровне нервно-мышечного синапса, характеризующийся развитием нервно-мышечного блока (НМБ). Клинически в течении токсической миопатии выделяли две фазы: I фаза включает проявления спастического нервно-мышечного блока (1-го типа) в виде распространенных миофибрилляций, мышечной ригидности; II фаза соответствует наступлению паралитического НМБ, проявляющегося прогрессирующей слабостью скелетной мускулатуры [5][8][9].

Несмотря на общее понимание нарушений нервно-мышечной передачи, лежащих в основе ПС [3][5], в вопросах его патогенеза и терапии до сих пор не сформировано единого мнения. В частности, в настоящее время не разработано эффективных способов лечения ПС. Считается, что основные лечебные мероприятия включают применение традиционных способов этиотропной и дезинтоксикационной терапии, рекомендованной при отравлениях АХЭС. Основным в лечении ПС остается своевременное выявление паралича дыхательных мышц, при наступлении которого показано немедленное проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с профилактическим введением антибактериальных средств [6][9].

Учитывая ключевую роль НМБ в патогенезе ПС [10], в немногочисленных работах представлены данные об успешном опыте применения в комплексной терапии отравлений недеполяризующих миорелаксантов (НМР) [11]. В экспериментальных и клинических исследованиях показаны положительные эффекты рокурония и ардуана [11][12], что позволило авторам рекомендовать дальнейшее изучение эффективности и безопасности НМР с целью разработки подходов к их дозированию с обоснованием оптимальных схем применения при отравлениях АХЭС [3][4].

Цель исследования — экспериментально оценить эффективность недеполяризующего миорелаксанта панкурония бромида в отношении коррекции нарушений нервно-мышечной передачи при отравлениях антихолинэстеразными ядами.

Работа выполнена на самцах белых беспородных крыс массой тела 220–250 г (питомник «Рапполово», Ленинградская область). Животных содержали в условиях вивария с соблюдением основных зоогигиенических норм и правил. Экспериментальную работу проводили в соответствие с требованиями приказа Минздрава России1.

Исследование проводили в два этапа. На первом этапе определяли продолжительность миорелаксации, эффективные и токсические дозы аминостероидного НМР длительного действия панкурония бромида (Sigma-Aldrich, США) у интактных крыс при однократном подкожном (п/к) введении в дозах 200–350 мкг/кг. С помощью метода блочной рандомизации формировали 7 экспериментальных групп, включающих по 6 голов крыс каждая: группа 1 — 200 мкг/кг; группа 2 — 225 мкг/кг; группа 3 — 250 мкг/кг; группа 4 — 280 мкг/кг; группа 5 — 300 мкг/кг; группа 6 — 320 мкг/кг; группа 7 — 350 мкг/кг.

Клиническую картину миастенического синдрома (миорелаксантного эффекта) у крыс объективизировали с помощью оценки неврологического статуса, выявляя генерализованную мышечную слабость с помощью клинико-функциональных тестов (КФТ): тест подтягивания на горизонтальной перекладине [13] и оценки нарушений движений по шкале J. De Bleecker и соавт. [9].

Электронейромиографию (ЭНМГ) выполняли с помощью электромиографа «Нейро-МВП-4» («Нейрософт», Россия) и программного обеспечения «Нейро-МВП-омега» в соответствии с ранее описанной методикой без применения анестетиков [13]. С целью регистрации миорелаксантного эффекта панкурония бромида выполняли ЭНМГ в режиме ритмической стимуляции (РС) с частотой 30 Гц, поскольку высокочастотная РС определена как наиболее информативный тест, позволяющий диагностировать нарушения НМП. Электрофизиологическими критериями развития целевого эффекта НМР принимали минимально выраженные признаки блокады НМП при ЭНМГ, а именно снижение амплитуды (площади) М-ответа на 10,0% от фоновых значений при одиночной стимуляции и/или появление феномена декремента амплитуды (площади) выраженностью более 10,0% при ритмической стимуляции. Мониторинг неврологического дефицита и ЭНМГ выполняли с дискретностью 1 раз в 2 мин в течение 2 ч после введения НМР.

На втором этапе исследования по данным указанных диагностических методик оценивали характер влияния панкурония бромида при его подкожном введении в диапазоне доз на динамику нарушений НМП в токсической модели у крыс через 12 ч после аппликации фентиона (диметокси-(3-метил-4-метилсульфанилфенокси)-сульфанилиден-λ⁵-фосфан, ООО «Адамант», Россия) в средней смертельной дозе (ЛД50/1 сут = 479,4 мг/кг м.т. подкожно). Выбор фентиона в качестве модельного токсиканта был обусловлен высокой частотой случаев манифестации ПС при отравлениях [5][7]. С помощью метода блочной рандомизации формировали 6 экспериментальных групп, включающих по 6 голов крыс каждая: группа 1 — фентион 479,4 мг/кг + панкурония бромид 64,1 мкг/кг; группа 2 — фентион 479,4 мг/кг + панкурония бромид 83,3 мкг/кг; группа 3 — фентион 479,4 мг/кг + панкурония бромид 108,3 мкг/кг; группа 4 — фентион 479,4 мг/кг + панкурония бромид 140,8 мкг/кг; группа 5 — фентион 479,4 мг/кг + панкурония бромид 183,0 мкг/кг; группа 6 — фентион 479,4 мг/кг + панкурония бромид 238,0 мкг/кг.

Статистический анализ данных проводили при помощи программного обеспечения Prism GraphPad 9.0 (GraphPad Software, США) в операционной системе Windows 10. Множественные сравнения несвязанных выборок выполняли с использованием критерия Краскела – Уоллиса. Сравнение бинарных качественных данных проводили с помощью точного критерия Фишера. Расчет эффективных и смертельных доз проводили с помощью пробит-анализа по Д. Финни в программе Статистика 2005+ (Россия). Дозы представлены в виде среднего значения и 95% доверительного интервала. Вывод о статистической значимости различий между группами принимали при р < 0,05.

На первом этапе исследования определяли эффективные и токсические дозы панкурония бромида при введении интактным животным. По данным оценки неврологического статуса крыс при помощи КФТ установлено, что однократное подкожное введение панкурония бромида в диапазоне доз 200–225 мкг/кг приводило к развитию миорелаксации в 33,3–66,7% случаев, а при введении доз 250–350 мкг/кг — в 100% случаев. Скорость манифестации и выраженность действия препарата у интактных крыс имели дозовую зависимость. Первые признаки миорелаксантного эффекта регистрировали в среднем через 5–7 мин после введения в виде снижения спонтанной двигательной активности, двустороннего птоза, неспособности выполнить тест подтягивания на горизонтальной перекладине и удерживаться на ней в положении виса. Затем выраженность паралича нарастала: выявляли постуральные изменения, включающие утрату опоры на дистальные отделы конечностей, невозможность удержания головы, атаксию и адинамию. При введении панкурония бромида в дозах 300–350 мкг/кг м.т. наблюдали гибель животных вследствие нервно-мышечной формы острой дыхательной недостаточности в течение 5–10 мин. Частота гибели животных в каждой группе приведена в таблице 1.

Динамику НМБ, вызванного введением различных доз панкурония, регистрировали при помощи ЭНМГ в режиме ритмической стимуляции (табл. 1). На рисунке 1 наглядно представлены характерные изменения серий М-ответов в виде декремента амплитуды и площади в зависимости от дозы и времени после введения миорелаксанта. Критериями эффекта НМБ считали внешние признаки периферического пареза в сочетании с проиллюстрированными электрофизиологическими изменениями.

На основании полученных данных было установлено, что значение средней эффективной дозы (ЭД) панкурония бромида при однократном подкожном введении интактным крысам было равно 238,0 [ 219,8; 257,7] мкг/кг (ЭД16 = 211,4 мкг/кг, ЭД84 = 274,4 мкг/кг). Медианное значение продолжительности миорелаксации составило 60,0 [ 44,7; 64,0] мин. При этом средняя смертельная доза панкурония бромида при однократном подкожном введении интактным животным составила 321,1 [ 305,8; 337,1] мкг/кг (ЛД16 = 298,1 мкг/кг, ЛД84 = 339,1 мкг/кг), а медиана времени гибели — 26,0 [ 24,5; 27,5] мин.

Таким образом, широта терапевтического действия, рассчитанная как отношение ЭД50 к ЛД50, панкурония бромида при подкожном введении составила 1,35. Соотношение ЛД1 (255,0 мкг/кг) к ЭД99 (292,0 мкг/кг), называемое фактором надежной безопасности лекарственного средства, равнялось 0,87. Эти параметры характеризуют узкий терапевтический диапазон панкурония и диктуют высокие требования к точности дозирования и необходимости тщательного мониторинга его действия. Графически соотношения диапазонов эффективных и смертельных доз панкурония представлены на рисунке 2.

По результатам предварительных токсикометрических исследований значение ЛД50 фентиона при однократном подкожном введении у крыс составляло 479,4 [ 465,3; 493,9] мг/кг. Гибель животных регистрировали в диапазоне 6–24 ч, а медианное значение данного показателя составило 11 ч. Внешние признаки интоксикации были представлены симптомокомплексом холинергического криза (хромодакриорея, гиперсаливация, инконтиненция, диарея, тризм, миофибрилляции) и миастеническим синдромом, которые возникали через 15–30 мин после введения и сохранялись на протяжении не менее 7 сут. Значение остаточной активности ацетилхолин­эстеразы (АХЭ) плазмы крови крыс через 12 ч после индукции патологии находилось в диапазоне 45,0–55,0% от фонового уровня.

Нейрофизиологическая картина отравления фентионом соответствовала паттерну, ранее описанному на модели отравления крыс диметоатом [14]. Через 12 ч после введения фентиона у всех животных в ответ на одиночную стимуляцию регистрировали многочисленные повторные М-ответы и в 80,0% случаев определяли выраженный декремент-инкремент по данным ритмической стимуляции (рис. 3А, Б).

Применение панкурония бромида в острый период отравления в дозах 83,3 и 108,3 мкг/кг м.т. способствовало улучшению НМП в виде восстановления мышечной силы по данным КФТ, снижения количества повторных М-ответов и нормализации реакции на ритмическую стимуляцию. С точки зрения нейрофизиологии регистрируемые изменения следует трактовать как снижение гипервозбудимости мышц, восстановление дискретности нервного импульса и, в конечном счете, повышение надежности НМП. Установлено, что после введения панкурония бромида в дозе 108,3 мкг/кг м.т. по данным ЭНМГ отмечено уменьшение количества повторных М-ответов, а также восстановление декремент-инкремента до нормальной серии М-ответов (рис. 3В, Г).

На основании данных КФТ и нейрофизиологического мониторинга был определен диапазон эффективных доз панкурония для коррекции нарушений НМП в остром периоде отравления крыс фентионом (табл. 2). Критериями эффективности считали описанные выше электрофизиологические признаки нормализации НМП и восстановление мышечной силы в период 1 ч после введения панкурония бромида. При введении панкурония в дозах более 140,8 мкг/кг м.т. отмечали усиление выраженности НМБ в виде регистрации декрементного ответа вместо декремент-инкремента и нарастании миастенического синдрома вплоть до паралича дыхательной мускулатуры.

Расчетное значение ЭД50 панкурония бромида в случае его применения в остром периоде тяжелого отравления фентионом было значительно меньшим, чем у интактных крыс, и составило 90,1 [ 77,3; 105,1] мкг/кг (ЭД16 = 73,4 мкг/кг, ЭД84 = 113,4 мкг/кг). Также наблюдали смещение влево кривой летальности препарата на фоне отравления фентионом: ЛД50 = 152,3 [ 130,6; 177,6] мкг/кг (ЛД16 = 124,0 мкг/кг, ЛД84 = 191,6 мкг/кг). Графики описываемых зависимостей приведены на рисунке 4. Широта терапевтического действия панкурония бромида при подкожном введении на фоне отравления фентионом составила 1,69, а значение фактора надежной безопасности равнялось 0,59.

Таким образом, установлено доказательство необходимости снижения эффективной дозы в 2,64 раза с целью коррекции миастенического синдрома, а также сохранения узкого терапевтического диапазона данного лекарственного средства. Более того, расчетное значение ЭД50 панкурония бромида для интактных животных превышает его значение ЛД99 для крыс в условиях тяжелого отравления фентионом.

Современные подходы к лечению отравлений антихолинэстеразными ядами предполагают использование атропина, оксимов и противосудорожных средств2 [1][3][9]. Несмотря на длительную историю изучения фармакологических возможностей НМР при отравлениях антихолинэстеразными ядами, до настоящего времени обоснованных подходов к их применению в составе антидотной терапии не сформировано. Это вызвано рядом причин, которые, на наш взгляд, обусловлены особенностями дизайна проведенных исследований.

В научной литературе представлены отдельные клинические исследования, описывающие опыт назначения тубокурарина, панкурония, пипекурония при отравлениях ФОС [11][12][15][17]. В частности, описано успешное применение панкурония бромида при внутривенном введении в дозах 0,5 мг [16] и 1,0 мг [15], что в 5–10 раз меньше рекомендованных доз для выполнения миорелаксации. Вместе с тем данные, приведенные в указанных работах, не носят аналитического характера и не позволяют определить основные принципы дозирования и оценки эффектов препаратов с учетом низкой безопасности. Проведенное нами исследование относится к числу немногих, выполненных на модели in vivo, с возможностью оценки сложных взаимодействий ФОС и НМР на организменном уровне путем клинико-инструментального мониторинга нарушений НМП и подробным обоснованием эффективных доз препарата.

По мнению R. Besser и соавт. [15], феномены декремент-инкремента и повторных М-ответов отражают разные степени выраженности ингибирования АХЭ, что было подтверждено нашими исследованиями [14], и обусловлены двумя основными электрофизиологическими механизмами, реализуемыми посредством никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (Н-АХР), в то время как полное угнетение НМП, проявляющееся декрементным ответом, вызвано десенситизацией постсинаптических Н-АХР вследствие деполяризационного блока [18]. Вызванное стимулом антидромное обратное возбуждение нейрона («stimulus-induced antidromic backfiring, SIAB») обусловлено чрезмерной стимуляцией аксональных пресинаптических Н-АХР, опосредующих аутофасилитацию высвобождения медиатора, в условиях неполного ингибирования АХЭ и отсутствия десенситизационного блока постсинаптических Н-АХР. Авторы считают, что именно этот механизм, лежащий в основе декремент-инкрементного ответа на ритмическую стимуляцию и спонтанных миофибрилляций, может быть заблокирован низкими концентрациями D-тубокурарина или панкурония, недостаточными для блокады постсинаптических Н-АХР [18][19].

Повторные М-ответы («repetitive compound muscle action potentials») после одиночного супрамаксимального стимула вызваны увеличением времени взаимодействия ацетилхолина и постсинаптических Н-АХР, а также боковой диффузией избыточного количества нейромедиатора, приводящей к активации нескольких соседних рецепторов, что в совокупности приводит к удлинению постсинаптических потенциалов концевой пластинки и нарушению дискретности нервного импульса [14][15][20]. Различная чувствительность пре- и постсинаптических Н-АХР к действию НМР, описанная в литературе [15], нашла подтверждение в ходе выполненных нами исследований. Так, восстановление декремент-инкремента до нормальной серии М-ответов наблюдали при введении меньших доз панкурония, чем необходимых для подавления повторных М-ответов.

Пре- и постсинаптические Н-АХР остаются потенциальной терапевтической мишенью в НМС для их конкурентных антагонистов при интоксикации ФОС. В связи с этим выглядят логичными и обоснованными попытки восстановления НМБ за счет применения НМР. Концепция их использования в данной ситуации проста: необходимо ввести такую дозу НМР, которая была бы достаточной для противодействия эффектам чрезмерной стимуляции ацетилхолином Н-АХР и привела бы к нормализации функций НМС. В ходе выполненных исследований подтверждено предположение R.D. Sheridan и соавт. о том, что доза НМР не должна быть настолько высокой, чтобы самостоятельно вызвать недеполяризующий НМБ «нормализованного» НМС вследствие избыточного антагонизма [21].

По мнению L. Karalliedde, при ПС следует ожидать заметного повышения чувствительности к НМР [22] по аналогии со случаями снижения доз векурония в период восстановления деполяризационного блока, вызванного суксаметонием [23]. Результаты нашего исследования подтверждают эти гипотезы, доказывая, что средняя эффективная доза панкурония при отравлениях ФОС должна быть снижена минимум в 2,6 раза по сравнению со средней миорелаксирующей дозой у интактных животных. При этом мы наблюдали смещение влево кривых «доза-эффект» и «доза-гибель» с сохранением узкого терапевтического диапазона препарата в тех же пределах.

Интерес представляют дальнейшие исследования по экстраполяции полученных данных о терапевтических дозах панкурония бромида на людей в случаях отравления ФОС. Рекомендованные для клинического применения средние эффективные дозы препарата составляют 60,0–100,0 мкг/кг при внутривенном введении [24], что в 2,4–4,0 раза меньше, чем установленная аналогичная доза для крыс (238,0 мкг/кг). Этот факт свидетельствует о сопоставимой чувствительности к панкуронию крыс и человека с учетом традиционно принятого пересчета доз в зависимости от массы и площади поверхности тела, подтверждая внешнюю валидность выбранной экспериментальной модели. Более подробный анализ данных доклинических исследований с целью их трансляции в клиническую практику представляет собой самостоятельную задачу, что составляет перспективу настоящей научной работы.

Многими авторами признано, что назначение НМР пациентам, которым и так уже требуется ИВЛ из-за типичной для холинергического криза острой дыхательной недостаточности преимущественно центрального генеза, будет способствовать предотвращению последующей чрезмерной стимуляции Н-АХР и дисфункции НМС, не оказывая при этом существенного влияния на тактику лечения [11][17][21]. На этом основании было проведено, как заявляют авторы, первое пилотное рандомизированное клиническое исследование по оценке влияния НМР на длительность периода интубации у пациентов при отравлениях ФОС [12]. На фоне длительного внутривенного введения высоких доз рокурония (1,5 мг/кг/ч) авторы регистрировали закономерное увеличение периода интубации по сравнению с группой контроля. Дизайн исследования и его результаты дискутабельны по причине недостаточно обоснованного выбора доз рокурония, отсутствия динамического неврологического осмотра и оценки ожидаемых конечных точек, таких как развитие ПС, полинейромиопатии критических состояний или отдаленной органофосфатной полинейропатии, поскольку с эффектами НМР связаны ожидания по профилактике именно этих патологических состояний.

Приоритет в подобных исследованиях принадлежит отечественным ученым, опубликовавшим аналогичную работу более 20 лет назад [11]. В ней было показано, что использование релаксирующих доз пипекурония (0,01–0,015 мг/кг внутривенно капельно) в комплексной терапии отравлений карбофосом существенно уменьшало выраженность токсической нейромиопатии, что выражалось в виде более быстрого восстановления мышечной силы, уменьшения частоты и длительности периферического паралича дыхания, снижения среднего числа койко-дней и летальности. Авторы подчеркивали важность пролонгированного введения НМР, подбора их оптимальных доз и схем применения с учетом возможности раннего введения на догоспитальном этапе при отравлениях ФОС.

Возможности пролонгации действия НМР были показаны H. Iwasaki и соавт. в небольшом клиническом исследовании, посвященном изучению особенностей миорелаксантного эффекта панкурония при подкожном введении пациентам [25]. Установлено, что подкожное введение в области верхней конечности не отличалось по выраженности и скорости наступления эффекта от внутривенного введения по данным акселерометрии в режиме «train-of-four» (TOF). Однако при инъекции в области лодыжки наблюдали значительно более медленное наступление и длительное сохранение миорелаксантного эффекта, выраженность которого была ниже, чем при внутривенном введении в равной дозе. На основании этих данных в настоящем исследовании было выбрано именно подкожное введение панкурония крысам с целью получения увеличенной длительности эффекта при отсутствии необходимости достижения глубокого НМБ.

Полученные результаты подчеркнули необходимость точного расчета дозы НМР в случаях отравлений ФОС и одновременного выполнения мониторинга состояния НМП. Использование ЭНМГ с этой целью признано наиболее точным и следует считать «золотым стандартом» [26][27]. Однако в нескольких публикациях приведены данные о наличии хорошей корреляции между значениями стимуляции в режиме «train-of-four» (четырехкратный тест, TOF), определяемыми с помощью акселеромиографии (АМГ), механомиографии (ММГ) и ЭНМГ. Несмотря на то что АМГ менее точна в оценке глубины НМБ по сравнению с ЭНМГ и ММГ, именно этот метод наиболее распространен в рутинной клинической практике ввиду простоты использования и применимости на различных мышцах [28]. Авторы исследований единогласны в выводе о том, что не так важен выбор конкретного метода мониторинга, как сам факт его наличия и качественного выполнения, поскольку любой из этих способов позволяет объективно оценить состояние НМП. Помимо этого, мониторинг НМБ необходим в случаях отравлений ФОС с целью своевременной диагностики поражений периферической нервной системы.

Основными результатами проведенной работы следует считать экспериментальное определение электрофизиологических критериев коррекции с помощью панкурония бромида нарушений НМП, лежащих в основе ПС при отравлениях АХЭС, а именно сокращение числа повторных М-ответов и изменение характера серии М-ответов при высокочастотной ритмической стимуляции с декремента на декремент-инкремент. Подтверждением свидетельства указанной динамики ЭНМГ-картины о регрессе НМБ служило нарастание мышечной силы по данным двух КФТ и снижение частоты гибели животных в опытных группах.

Приведено экспериментальное обоснование диапазона эффективных (терапевтических) доз панкурония бромида при отравлениях ФОС, а также определено сохранение узкой широты его терапевтического действия в условиях выраженного ингибирования АХЭ. Доказано, что подкожное введение панкурония бромида в низких дозах (в 2,6 раза ниже средней эффективной дозы для интактных животных) купирует выраженные нарушения НМП при тяжелых отравлениях ФОС за счет частичной блокады пре- и постсинаптических Н-АХР.

Представленные данные подтверждают предположение о том, что использование НМР позволяет эффективно купировать проявления ФОС-индуцированного миастенического синдрома. Учитывая, что практически всем пациентам с тяжелыми отравлениями ФОС требуется ИВЛ в рамках стандартного протокола лечения, раннее и пролонгированное введение длительно действующего НМР панкурония бромида в низких дозах выглядит оправданным и перспективным для профилактики промежуточного синдрома. Важно отметить, что дозирование НМР можно контролировать в режиме реального времени посредством модулей ММГ или АМГ для оценки нервно-мышечной передачи и проведения тестов в последовательности «одиночная стимуляция — четырехкратный тест (TOF) — посттетанический счет (PTC)». Однако для формирования убедительных клинических рекомендаций необходимы дальнейшие исследования по оценке эффективности разных НМР в составе схем антидотной терапии, особенно в комбинации с реактиваторами холинэстеразы и атропином при условии введения препаратов в разные периоды интоксикации.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: М.А. Тюнин — формулирование идеи исследования, администрирование и научное руководство, критический анализ черновика рукописи; Н.С. Ильинский — разработка методологии и концепции исследования, создание и редактирование рукописи, применение статистических методов для анализа данных; С.В. Чепур — контроль и наставничество в процессе планирования и проведения исследования, редактирование и утверждение окончательной версии рукописи для публикации; В.А. Мацейчик — написание черновика рукописи, визуализация результатов исследования; Е.Ю. Ижорская — осуществление научно-исследовательского процесса (экспериментов), обобщение результатов и систематизация данных.

1. Приказ Минздрава России № 199н «Об утверждении Правил надлежащей лабораторной практики» от 01.04.2016.2. Крюкова ЕВ, ред. Военно-полевая терапия: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2023.