Многостадийное хирургическое лечение (МСХЛ) — основа лечебных мероприятий больных с повреждениями средней зоны лица (СЗЛ). Основой данного подхода является определение тяжести общего состояния, а также учет уровня оценки компенсации нарушенных функций организма. Многоэтапное хирургическое лечение пострадавших включает 3 параметра: первичную неотложную операцию в сокращенном объеме; интенсивную терапию до стабилизации жизненно важных функций организма; повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений. В настоящее время не существует адекватных алгоритмов МСХЛ [1–3].

Совершенствование МСХЛ пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой — важная проблема хирургии повреждений. Актуальность связана с тем, что у пострадавших отмечается высокий уровень летальных исходов. В конце XX столетия была предложена система немедленной тотальной помощи ETS (early total care), которая предполагает лечение всех повреждений в первые 24 часа. Но система ETS не является универсальной, а ее использование не приводило к снижению летальности [4–7].

В последнее время созданы новые подходы лечения тяжелых механических травм, основанные на тактике контроля повреждений «damage control» [7][8], имеющей три типа:

По мнению В.А. Соколова, «иммунологические исследования подтвердили постулат, что повреждение вызывает местный воспалительный ответ (МВО) с повышением концентраций противовоспалительных цитокинов. Данный каскад изменений приводит к развитию состояния, которое в западном научном сообществе носит название синдром множественной дисфункции (МODS), а в отечественной литературе — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)»2.

Многостадийное хирургическое лечение применяют, когда возможно оценить тяжесть травмы, общее состояние организма, количество операций и их исход [1][7–10]. Данное многостадийное хирургическое лечение — тактика лечения критических состояний, при которой применяют только методы, которые не ухудшают самочувствие пострадавших с разной тяжестью общего состояния, оцененной по объективным показателям.

Основу специализированной многопрофильной медицинской помощи при лечении тяжелых сочетанных травм черепно-лицевой области составляют реаниматологические мероприятия и многостадийная хирургическая помощь. Этот интегрированный подход позволяет создать лечебно-тактическую схему для комплексного лечения от момента поступления в противошоковую операционную до периода реабилитации.

Преимущество данного подхода в отличие от стратегии «damage control» заключается в том, что МСХЛ основано как на контроле повреждений в ходе выполнения 1-й и 2-й стадий, так и на выполнении восстановительных оперативных вмешательств в периоде реабилитации.

В начале XXI века возникли две проблемы: первая — реализация новой системы отечественного здравоохранения, вторая — внедрение в региональное здравоохранение системы экстренной специализированной многопрофильной медицинской помощи. В новой системе объединены догоспитальная специализированная помощь и региональные травмоцентры I и II уровней для оказания экстренной специализированной многопрофильной медицинской помощи. Данная схема позволяет выполнять отдельные элементы МСХЛ в травмоцентрах II уровня (временная остановка продолжающегося наружного кровотечения, борьба с асфиксией: коникотомия, трахеостомия).

Особенностью тяжелых сочетанных травм является нуждаемость пострадавших в экстренной специализированной многопрофильной медицинской помощи. Она состоит из специализированной реаниматологической помощи в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и экстренной многопрофильной специализированной хирургической помощи (МСХЛ) в операционных.

Специализированная реаниматологическая помощь включает решение нескольких задач: 1) восполнение объема циркулирующей крови, 2) поддержание должного уровня кровообращения, 3) респираторная терапия.

Экстренное МСХЛ в противошоковых операционных (ПШО) осуществляется в полном объеме. Одна треть операций выполняется по неотложным отсроченным показаниям, одна пятая — срочные операции [1].

Важная особенность лечения тяжелых сочетанных травм — полный объем экстренной многопрофильной специализированной хирургической помощи в виде МСХЛ.

В ОРИТ используют шкалу ВПХ-СГ (шкала Военно-полевая хирургия — состояние после госпитализации) для динамической оценки тяжести нарушений физиологических функций (тяжесть состояния), а впоследствии применяют шкалу ВПХ-СС (шкала Военно-полевая хирургия — состояние специализированное). Она позволяет диагностировать эндотоксикоз, полиорганную недостаточность, синдром острого повреждения легких и синдром системного воспалительного ответа.

Цель исследования — разработка рационального метода многостадийного хирургического лечения (МСХЛ) сочетанных травм средней зоны лица с учетом тяжести повреждения и нарушенных функций организма.

Обследовано 132 пострадавших, среди них мужчины составили 84,8% (112 пострадавших), женщины — 15,2% (20 пострадавших). По возрасту пострадавшие распределены следующим образом: мужчины в возрасте 20–39 лет — 44,7% (59 пациентов), в возрасте 40–59 лет — 40,1% (53 пациента); женщины в возрасте 20–39 лет — 1,5% (2 пациентки), в возрасте 40–59 лет — 14% (18 пациенток) из отделений сочетанной травмы травмоцентра 1-го уровня: Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Александровской больницы и кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Критерии тяжести повреждений оценивались по шкалам:

Все пострадавшие были разделены на 3 группы:

Больные были сопоставимы по полу, возрасту, характеру травматического повреждения, структуре сочетанных повреждений и тяжести кровопотери.

Результаты исследования оценивали по показателям тяжести повреждений (с использованием шкалы шокогенности травмы Ю.Н. Цыбина, ВПХ-П, AIS) и нарушенных функций организма (ВПХ-СП, ВПХ-СГ, ВПХ-СС).

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программного обеспечения Statistica 10. Вычисляли стандартные описательные статистики (среднее значение (M), стандартную ошибку среднего значения (m), медиану (Me), нижний (Q1) и верхний (Q3) квартили). Значимость различий количественных признаков в независимых группах определяли с использованием t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении признака).

В ходе исследования у 40 пострадавших с I вариантом течения ТБ (группа 1) после поступления оценивали тяжесть повреждений по шкалам ВПХ-П (МТ) в 1,0–2,0 балла, а степень нарушенных функций — в 18,8 ± 0,9 балла по шкале ВПХ-СП, после выполнения им неотложных и срочных оперативных вмешательств отмечали быстрое уменьшение индекса тяжести состояния, рассчитанного по методике ВПХ-СС.

В то же время у 44 пострадавших (группа 2) со II вариантом течения ТБ второй период травматической болезни отчетливо манифестировал на 2 сут после травмы, что сопровождалось минимальным значением индекса тяжести состояния в течение 10 сут (ВПХ-СС — 47,5 ± 0,3 балла).

У 48 пострадавших с III вариантом течение ТБ было наиболее тяжелым (сложные виды травм с нарушением жизненных функций — политравмы). Тяжесть полученных повреждений у пострадавших данной подгруппы варьировала в диапазоне 19,0–45,5 балла по шкале ВПХ-П (в среднем 26,2 ± 0,8 балла), минимальная тяжесть состояния при поступлении составляла 32,0 балла по шкале ВПХ-СП, максимальная — 75,0 балла (рис. 1).

Алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений черепно-лицевой области проводился с учетом стандартного непеременного показателя (тяжесть повреждений) и переменного показателя (тяжесть нарушенных функций организма). Четкие клинические критерии распределения пострадавших приведены в таблицах 1, 2.

В таблице 1 представлены критерии госпитализации пострадавших на основании оценки тяжести общего состояния по шкалам ВПХ-СП и ВПХ-СГ.

В таблице 2 представлена балльная оценка повреждений у пострадавших.

Учитывая требования к МСХЛ, мы выполняли следующие мероприятия при лечении пострадавших [8][9]:

На фотографии представлены дефекты (область глаз, носа, челюстно-лицевая область), которые требуют полного объема пластических и реконструктивных оперативных вмешательств по устранению последствий травмы в периоде реабилитации.

Комплексное хирургическое лечение сочетанных травм черепно-лицевой области проводилось по методике, основанной на клинико-патогенетических проявлениях ТБ и стадиях ее течения [8][9].

В ходе работы для реализации нашего подхода к МСХЛ по уровню компенсации нарушенных функций организма использовали шкалу ВПХ-СС и схему кафедры ВПХ ВМА им. С.М. Кирова, согласно которым было предусмотрено проведение всего алгоритма МСХЛ3.

На первом этапе ведения пациентов с сочетанными травмами СЗЛ проводили оценку уровня компенсации нарушенных функций, при выявлении признаков суб- или декомпенсации выполняли МСХЛ по неотложному варианту, который предусматривал оказание экстренной помощи в противошоковой палате, а после стабилизации общего состояния — перевод в профильное отделение для продолжения лечения. При поступлении важно оценивать характер нарушенных функций [13–15]. При декомпенсированном варианте течения заболевания необходимо выполнение всего объема 1-й стадии МСХЛ. При субкомпенсированном течении ТБ требуется выполнение мероприятий в полном объеме 2-й стадии МСХЛ. При компенсированном течении ТБ сразу при поступлении можно выполнять операции согласно 3-й стадии МСХЛ. В таблице 4 представлены варианты течения ТБ.

При анализе тяжести повреждений (шкала ВПХ-П) и общего состояния (шкала ВПХ-СП) установлено, что различия между I вариантом течения ТБ и II, III вариантами течения ТБ статистически значимы, это позволило отказаться от выполнения МСХЛ в «сокращенном варианте» и приступить к выполнению хирургического вмешательства в полном объеме у пациентов 1-й группы.

У 40 пострадавших первой группы после выполнения им неотложных и срочных оперативных вмешательств отмечали быстрое уменьшение индекса тяжести состояния, рассчитанного по методике ВПХ-СС. Уже через 12 ч после поступления в стационар значения последнего не превышали 49 баллов (состояние средней тяжести), составляя в среднем 45,8 ± 0,3 балла. Следует отметить, что у части пострадавших (19 (38,0%) пациентов) анализируемой подгруппы индекс ВПХ-СС был ниже 49 баллов уже через 6 ч после госпитализации. Начиная с 3 сут показатели состояния систем свидетельствовали о сохранении субкомпенсации. В описываемой подгруппе пострадавших в третьем периоде травматической болезни развивались относительно «нежизнеугрожающие» осложнения: пневмония, эндобронхит, дисбактериоз, синдром общего поражения легких (СОПЛ). В среднем к 5 сут индекс ВПХ-СС у этих пациентов не превышал 46 баллов, а основные жизнеобеспечивающие системы находились в состоянии компенсации. Летальных исходов в описываемой подгруппе пострадавших не было. Особенностью третьего периода травматической болезни было сохранение достигнутого во втором периоде состояния субкомпенсации основных жизнеобеспечивающих систем.

У 44 пострадавших второй группы со II вариантом ТБ течение болезни несколько отличалось от вышеописанного I варианта. Второй период травматической болезни у пациентов группы 2 также отчетливо манифестировал на 2 сут после травмы, что сопровождалось сохранением минимального в течение 10 сут значения индекса ВПХ-СС — 47,5 ± 0,3 балла. У пострадавших описываемой подгруппы в этом периоде травматической болезни в различных сочетаниях чаще всего оставались декомпенсированными системы газообмена, гемодинамики и системы крови, также сохранялась декомпенсация функции печени, желудочно-кишечного тракта или имел место выраженный эндотоксикоз. Последующий третий период травматической болезни у пациентов данной подгруппы характеризовался не только стойким и длительным увеличением тяжести состояния, но и развитием жизнеугрожающих осложнений, таких как тяжелый сепсис (18,5%), септический шок (3,0%), острый респираторный дистресс-синдром легких, генерализованный фибринолиз (5,5%), синдром жировой эмболии (1,8%), тромбоэмболия легочной артерии (3,7%). Тяжесть повреждения у пострадавших описываемой подгруппы варьировала от 3,6 до 14,2 балла по шкале ВПХ-П (в среднем 10,3 ± 0,3 балла), тяжесть состояния при поступлении составляла 24,0–31,0 балла по шкале ВПХ-СП (в среднем 27,6 ± 0,4 балла) (табл. 1).

У 48 пострадавших (III вариант, рис. 1) течение травматической болезни было наиболее тяжелым. В соответствии с современными представлениями повреждения, полученные всеми этими пострадавшими, укладывались в понятие «политравма», т.е. были наиболее тяжелыми и сложными видами травм с нарушением жизненных функций. Тяжесть полученных повреждений у пострадавших данной подгруппы варьировала в пределах 15,0–45,5 балла по ВПХ-П (в среднем 18,5 ± 1,6 балла), минимальная тяжесть состояния при поступлении определялась 32 баллами по шкале ВПХ-СП, а максимальная — 75 баллами (в среднем 43,4 ± 2,9 балла) (табл. 1). Основной особенностью первого периода травматической болезни в данной подгруппе пострадавших была высокая летальность. В этом периоде травматической болезни летальный исход имел место у 14,6% пострадавших. Второй период травматической болезни в подгруппе пациентов с политравмой был стертым; индекс ВПХ-СС составлял 72,6 ± 4,3 балла, при этом выраженная коагулопатия определяла тяжесть общего состояния, и основные жизнеобеспечивающие системы оставались декомпенсированными, за исключением компенсированного метаболического ацидоза. Третий период в данной подгруппе характеризовался развитием таких жизнеугрожающих осложнений, как тяжелый сепсис (20,8%), острый респираторный дистресс-синдром (20,8%) [14].

Разработанная нами методология МСХЛ (рис. 3) предложена после изучения клинико-лабораторных показателей пострадавших, участвовавших в исследовании. Методика МСХЛ основана на принципах временного течения ТБ, а виды травматической болезни зависят от тяжести нарушенных функций организма. МСХЛ начинается в приемно-сортировочном отделении (ПСО) и завершается по выписке пострадавшего.

Вид и характер МСХЛ зависит от состояния нарушенных жизненно важных функций организма и от тяжести повреждений.

Хирургам и реаниматологам приходится решать вопрос о необходимости проведения трахеостомии, гастростомии для благоприятного ведения больных с переломами челюстей.

Для дискуссии предложим такое определение, как «сокращенный вариант» МСХЛ без выполнения трахеостомии и гастростомии.

В ПСО при тяжести повреждения 1,0–2,0 балла проводится МСХЛ в «сокращенном варианте» без трахеостомии, а далее пострадавшего переводят в специализированное общее отделение. После проведенных операций (по неотложным и срочным программам) проводили оценку тяжести общего состояния по шкалам ВПХ-СС.

В конце первого периода ТБ у пострадавших первой группы отмечалось улучшение общего состояния до 46,00 ± 0,48 балла [15].

При тяжести повреждения 2–12 баллов при декомпенсации общего состояния выполняют 1-ю стадию МСХЛ в полном объеме, в других вариантах выполняют «упрощенный вариант» МСХЛ без проведения трахеостомии и гастростомии.

При тяжести повреждений более 12 баллов (в среднем 18,8 ± 1,0 балла) выполняют МСХЛ в полном объеме (рис. 3).

Наши клинико-биометрические исследования позволили разработать МСХЛ с учетом тяжести повреждений и уровня компенсации нарушенных функций. Алгоритм разработанного МСХЛ представлен на рисунке 3.

При тяжести повреждения 1,0–2,0 балла и нарушенных функциях организма (показатель шкалы ВПХ-СП — 18,8 ± 0,9 балла) осуществляется МСХЛ по неотложным показаниям в «сокращенном варианте» без проведения трахеостомии, впоследствии пациенты переводятся в специализированное отделение, где проводят консервативное лечение изменений нарушенных функций во 2-м и 3-м периодах ТБ. После полной стабилизации состояния (ВПХ-СС менее 50 баллов) выполняется плановая операция по устранению анатомических изменений.

Проводят неотложные операции на груди, животе, крупных сосудах, тазу, конечностях.

При тяжести повреждения 2,0–12,0 балла при декомпенсации общего состояния (показатель шкалы ВПХ-СП более 26,2 ± 0,8 балла) выполняют экстренную операцию в противошоковой операционной, далее пациентов переводят в ОРИТ.

При тяжести повреждений более 12,0 балла и нарушенных функциях организма (показатель шкалы ВПХ-СП — 42,2 ± 3,3 балла) выполняют 1-ю стадию МСХЛ в полном объеме: устранение жизнеугрожающих последствий травмы, в том числе устранение асфиксии и проведение трахеостомии, создавая при этом условия для проведения интенсивной терапии, остановки кровотечения, устранения компрессии головного мозга (ГМ); временная фиксации отломков ортопедическим методом с целью остановки кровотечения и выполнение элементов первичной пластики мягких тканей. Данные мероприятия выполняются в противошоковой операционной синхронно со сходными действиями специалистов других профилей. Далее пациентов переводят в ОРИТ.

Выполняют срочные операции на голове и ГМ, груди, животе, тазовых органах, крупных сосудах. Также проводят отсроченные операции на костях таза, позвоночнике, спинном мозге, длинных трубчатых костях.

Стадия соответствует 2-му, 3-му периодам ТБ и длится со 2 по 10 сут. Больные находятся на продленной ИВЛ, им проводят комплексную инфузионно-трансфузионную и антибактериальную терапии (с 5 сут осуществляют коррекцию по результатам микробиологического мониторинга).

С 3 сут осуществляют прогноз развития тяжелых и крайне тяжелых вариантов течения болезни (по данным шкалы ВПХ-СС 50–69 баллов — тяжелая форма течения ТБ, по данным шкалы ВПХ-СС 70–98 баллов — крайне тяжелая форма течения ТБ).

При тяжелой форме течения ТБ с благоприятным исходом и отрицательным прогнозом развития инфекционных осложнений выполняется МСХЛ в упрощенном варианте. С 4–10 сут проводится направленная АБ-терапия с учетом результатов посевов, малоинвазивные операции (санация потенциальных источников инфекционных осложнений). В определенных случаях осуществляется этапная фиксация отломков с использованием малоинвазивного внеочагового остеосинтеза.

При крайне тяжелой форме течения ТБ с неблагоприятным исходом или с благоприятным исходом и положительным прогнозом развития инфекционных осложнений по вычислению линейной дискриминантной функции (ЛДФ) по двум формулам (прим. к рис. 3) проводят МСХЛ в полном объеме. На этом этапе также проводится исчерпывающая диагностика поврежденных структур с использованием КТ. Компонентом комплексного лечения является создание функционального покоя поврежденных структур, в том числе с использованием энтеральных зондов через грушевидное отверстие или постановкой гастростомы. Второй период заканчивается при ликвидации осложнений у пациента, нормализации общего состояния до уровня компенсации: менее 50 баллов по шкале ВПХ-СС.

Применяют бактериологический мониторинг, антибактериальную терапию, иммунотерапию и иммунокоррекцию, хирургическое лечение осложнений.

Эта реконструктивно-восстановительная стадия соответствует 4-му периоду ТБ. К 3-му этапу можно приступить после окончательной стабилизации общего состояния пострадавшего. Оперативные вмешательства выполняются в полном объеме в специализированных отделениях травмоцентра I уровня (нейрохирургическое, челюстно-лицевое, травматологическое и другие отделения).

При сравнении данных исследования мы обнаружили, что наши данные практически сравнимы с данными кафедры ВПХ ВМедА им. С.М. Кирова [1].

В ходе нашего исследования достигнута поставленная цель: разработано рациональное многостадийное хирургическое лечение (МСХЛ) сочетанных травм средней зоны лица с учетом тяжести повреждения и нарушенных функций организма.

Тактика МСХЛ пострадавших с сочетанной травмой средней зоны лица — комплекс хирургических вмешательств, которые используются с первого дня поступления пострадавших и завершаются проведением реконструктивно-восстановительных операций.

В зависимости от тяжести повреждений и характера течения ТБ перечень оперативных вмешательств, проводимых в рамках МСХЛ, должен быть дифференцированным. При тяжелом ТБ оценивают вероятность ближайших исходов возможности развития висцеральных инфекционных осложнений. Если ближайший исход благоприятный, а прогноз развития висцеральных инфекционных осложнений отрицательный, то проводят МСХЛ по упрощенному варианту. При неблагоприятном прогнозе ближайших исходов, а также при благоприятном прогнозе ближайших исходов на фоне вероятности развития висцеральных инфекционных осложнений МСХЛ осуществляется в полном объеме.

При изучении данной проблемы хирургии повреждений удалось определить характер течения ТБ у больных с черепно-лицевой травмой:

При лечении 20 пострадавших с крайне тяжелыми сочетанными черепно-лицевыми травмами по традиционной схеме в 77,8% случаев развивались инфекционные осложнения, летальность отмечена в 44,4% случаев.

Использование МСХЛ позволило снизить на 47,7% частоту инфекционных осложнений, а летальность — на 43,7% (у 22 пострадавших с аналогичной травмой инфекционные осложнения отмечены у 41,6% (9 пациентов; p < 0,05), а летальность — 25% (5 пациентов; p < 0,001)).

Преимуществом тактики МСХЛ является реализация оптимального объема диагностических и лечебных мероприятий в динамике развития патологического процесса на фоне разработки и внедрения современных технологий.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: Ю.А. Щербук — надзор и руководство планированием и выполнением исследовательской деятельности, включая наставничество; О.Д. Мадай — визуализация представления данных, обработка материала, анализ литературных данных, написание текста рукописи; Д.Ю. Мадай — автор идеи статьи, концепция и дизайн клинического примера, ответственность за целостность всех частей статьи, редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи, дооформление статьи, ответственность за управление и координацию планирования и осуществление научно-исследовательской деятельности; А.Ю. Щербук — редактирование текста.

1. Мадай ДЮ. Выбор хирургической тактики лечения пострадавших с сочетанными травмами в зависимости от тяжести повреждения. Лекция. СПб.: Издательство СПбГУ; 2010.2. Соколов ВА. «Damage control» — современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой. Лекция. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005.3. Иванов АГ. Содержание и организация хирургической помощи раненым в челюстно-лицевую область на СВО. Учебно-методическое пособие. СПб.: Издательство СПбГУ.