Современные вооруженные конфликты, характеризующиеся массированным применением средств поражения взрывного действия, привели к значительному увеличению доли тяжелых, сочетанных и комбинированных повреждений опорно-двигательного аппарата. Особое место в структуре боевой хирургической травмы занимают минно-взрывные ранения конечностей, нередко сопровождающиеся их частичным или полным отрывом, обширными дефектами мягких тканей, многооскольчатыми переломами и критическим повреждением магистральных сосудов [1][2]. Согласно данным анализа структуры санитарных потерь в ходе специальной военной операции наиболее сложными и прогностически неблагоприятными являются травмы конечностей с повреждением магистральных сосудов и нервов, предъявляя высочайшие требования к системе этапного лечения и медицинской эвакуации [3][4].

Актуальность проблемы спасения конечности при неполном травматическом отрыве, осложненном сосудистой недостаточностью, обусловлена не только медицинскими, но и социально-психологическими аспектами, поскольку успешная реваскуляризация позволяет сохранить функцию, предотвратить инвалидизацию и значительно улучшить качество жизни пациентов, преимущественно лиц молодого и трудоспособного возраста [5][6]. Исторически, начиная с первой успешной реплантации конечности, совершенной 64 года назад, микрохирургические и реконструктивные технологии стали «золотым стандартом» в подобных ситуациях [6]. Однако реализация этих методик в условиях военно-полевого госпиталя, на этапе квалифицированной или специализированной медицинской помощи, сопряжена с рядом экстремальных факторов: ограниченностью ресурсов, продолжающимся поступлением раненых, необходимостью быстрого принятия решений в рамках концепции «контроля повреждений» (Damage Control Surgery) [7][8].

Ключевым патогенетическим звеном, определяющим судьбу травмированной конечности, является ишемия, развивающаяся вследствие травмы магистральных артерий. Сроки восстановления адекватного кровотока напрямую коррелируют с риском развития необратимых некробиотических изменений и последующей ампутации [9][10]. В условиях боевой травмы, осложненной массивным загрязнением раны, наличием обширной зоны первичного и вторичного некроза, выбор метода реваскуляризации становится критически важным. Традиционные подходы, такие как первичный шов сосуда или аутовенозное шунтирование, требуют адаптации к реалиям военно-полевой хирургии [9][10]. Особую сложность представляют случаи с протяженным дефектом артерии, когда для пластики необходимо использование сосудистого трансплантата, в роли которого чаще всего выступает аутовена [5][9]. При этом выбор донорского участка (чаще большая подкожная вена голени) и техника забора должны учитывать общее состояние раненого, наличие сочетанных повреждений и потенциальный риск инфекционных осложнений [7].

Современные публикации, основанные на опыте работы в зоне СВО, активно освещают вопросы организации хирургической помощи, анализа структуры повреждений и применения новых технологий, включая комплекты стержневого военно-полевого остеосинтеза (КСВП) для стабилизации переломов и системы отрицательного давления для управления раной [1][4][7][11]. Однако каждый клинический случай тяжелого неполного отрыва конечности, особенно верхней, с успешным восстановлением кровотока в полевых условиях представляет собой уникальный опыт, требующий детального анализа принятых тактических и технических решений. Это позволяет совершенствовать клинические рекомендации и алгоритмы действий для хирургов, работающих на передовых этапах медицинской эвакуации [12][13].

В представленной статье на основании детального разбора клинического случая минно-взрывного ранения левой верхней конечности с неполным отрывом кисти и критической ишемией проводится анализ комплексного хирургического подхода, реализованного в условиях военно-полевого госпиталя 2-го уровня. Особое внимание уделяется междисциплинарному консилиумному решению, сочетающему принципы «контроля повреждений» (массивная первичная хирургическая обработка (ПХО) раны, внеочаговый остеосинтез КСВП) с выполнением микрохирургической реваскуляризирующей операции — аутовенозного протезирования лучевой артерии реверсированной большой подкожной веной голени. Данный анализ вносит вклад в развитие тактики спасения конечности при тяжелых боевых повреждениях и дополняет современные представления о возможностях реконструктивно-восстановительной хирургии на ранних этапах оказания помощи в условиях вооруженного конфликта.

Военнослужащий, 38 лет. В ходе выполнения боевого задания в зоне СВО получил минно-взрывную травму левой верхней конечности после взрыва снаряда. После этого из раны развилось кровотечение, и военнослужащий самостоятельно наложил себе жгут на плечо. Далее выполнена эвакуация и госпитализация в военно-полевой госпиталь 2-го уровня (отдельный медицинский отряд) спустя 2 ч после ранения.

При поступлении сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго). Состояние согласно шкалам военно-полевой хирургии (ВПХ):

Жалобы: боль в области раны, онемение и отсутствие чувствительности левой кисти.

Локальный статус левой верхней конечности: левая кисть холодная, синюшная. Пальпация кисти безболезненная, чувствительность отсутствует. В средней трети левого предплечья обширный дефект мягких тканей с наличием инородных тел, костных отломков. При ослаблении жгута кровотечение отсутствует. Имеется патологическая подвижность в проекции раны (признак перелома лучевой и локтевой костей). Кисть соединяется с предплечьем небольшим кожным лоскутом на медиальной поверхности предплечья и мягкими тканями наружно поверхности предплечья. В ране визуализированы разрывы мышц и сухожилий, разрывы сосудисто-нервных пучков (рис. 1).

Рентгенография левой верхней конечности: множественные инородные тела (металлические осколки), многооскольчатые переломы диафизов лучевой и локтевой костей (рис. 2).

Общий анализ крови: лейкоциты 25,66 × 10⁹/л; эритроциты 3,96 × 10¹²/л; гемоглобин 139 г/л; гематокрит 32,99%; тромбоциты 267 × 10⁹/л.

Установлен диагноз: минно-взрывное ранение левой верхней конечности. Множественное осколочное ранение левого предплечья с огнестрельными оскольчатыми переломами диафизов лучевой и локтевой костей, с разрывом сосудисто-нервного пучка, с обширным дефектом мягких тканей. Травматический шок 2-й степени.

Ввиду наличия риска развития необратимой ишемии левой кисти, вероятности развития кровотечения, необходимости фиксации костных отломков и обширной первичной хирургической обработки раны военным консилиумом (травматолог, сосудистый хирург, хирург, анестезиолог) принято решение об оперативном лечении в военно-полевом госпитале (2-й уровень).

Ход операции: под эндотрахеальным наркозом выполнена обширная первичная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей. Затем выполнен монтаж КСВП (комплекта стержневого военно-полевого) на лучевую кость (рис. 3).

На левую локтевую кость установка КСВП не выполнялась ввиду крупных дефектов мягких тканей. Затем выполнено выделение культей локтевой и лучевой артерий. Культи артерий тромбированы. Диаметр локтевой артерии менее 2 мм, от реконструкции принято решение отказаться. Диаметр лучевой артерии 4 мм (рис. 4).

Выполнена резекция некротизированных участков артерии с тромботическими массами в них до здоровых тканей, получен удовлетворительный ретроградный кровоток. Диастаз между культями составил 4 см. В дистальную культю введено 50 мл гепаринизированного раствора (2,5 тыс. ЕД нефракционированного гепарина + 50 мл 0,9% NaCl), получен слабый ретроградный кровоток (венозный). Культи артерии пережаты. Для дальнейшего протезирования артерии принято решение использовать аутовену. Ввиду дефицита сохраненных мягких тканей предплечья и инфицирования раны, с целью сохранения путей оттока (из кисти) от выделения аутовены в области левого предплечья принято решение отказаться. В дистальной трети левой голени выделен и резецирован участок большой подкожной вены (БПВ) длиной 5 см. Затем полипропиленовой нитью 8/0 выполнено протезирование лучевой артерии реверсированной БПВ с созданием двух анастомозов «конец-в-конец». Пуск кровотока, пульсация аутовенозного протеза и лучевой артерии удовлетворительная (рис. 5).

После пуска кровотока при помощи пульсоксиметрии на втором пальце левой кисти определен показатель пульса 86 уд/мин, SpO2 90%. Также интраоперационно выполнено ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) артерий кисти с допплерографией: визуализирован магистральный артериальный кровоток на поверхностной ладонной дуге, скорость кровотока 100 см/с (рис. 6).

В послеоперационном периоде левая кисть теплая, розовая, пульсация на лучевой артерии удовлетворительная. Выполнялась следующая консервативная терапия: цефтриаксон 1,0 гр в/м; нефракционированный гепарин 5 тыс. ЕД п/к; пентоксифиллин 10,0 мл + 200,0 мл 0,9% NaCl в/в капельно; промедол 2,0 мл в/м. Показатели гемодинамики стабильные, диурез удовлетворительный. Через 4 ч после операции выполнена эвакуация на дальнейшие этапы лечения и реабилитации.

Представленный клинический случай неполного травматического отрыва кисти вследствие минно-взрывного ранения левой верхней конечности наглядно иллюстрирует современные вызовы и возможности военно-полевой реконструктивной хирургии в условиях активных боевых действий. Успешное выполнение реваскуляризации в госпитале 2-го уровня (отдельный медицинский отряд) является показателем высокой степени организации хирургической помощи и готовности к реализации сложных микрохирургических технологий даже на этапе квалифицированной медицинской помощи. Проведенное лечение комплексно решало несколько взаимосвязанных задач: спасение конечности от неизбежной ампутации, профилактику жизнеугрожающих осложнений и создание условий для последующей реабилитации. Анализ данного случая в контексте современных исследований, посвященных боевой травме, позволяет выделить ключевые тактические и технические аспекты.

Структура боевой хирургической травмы в ходе специальной военной операции (СВО) характеризуется преобладанием минно-взрывных и осколочных ранений, приводящих к тяжелым сочетанным повреждениям конечностей [1][4]. Как отмечают М.В. Васильченко и соавт., до 70% всех санитарных потерь составляют именно такие ранения, при этом значительная их часть сопровождается повреждением магистральных сосудов, массивной кровопотерей и шоком [1]. В нашем случае у пациента был диагностирован травматический шок 2-й степени, что полностью согласуется с данными о тяжести подобных повреждений. Р.Р. Касимов и соавт. подчеркивают, что в передовых медицинских группах именно повреждения конечностей с сосудистым компонентом требуют наиболее срочного и технически сложного вмешательства, часто в условиях продолжающегося поступления раненых [4]. Оценка состояния пациента по шкалам военно-полевой хирургии (ВПХ-П — 2 балла, тяжелое повреждение; ВПХ-СП — 13 баллов, состояние средней тяжести) подтверждает высокую прогностическую значимость этих шкал для сортировки и определения объема первичных мероприятий [3].

Диагностический алгоритм начинается на поле боя в рамках Tactical Combat Casualty Care (TCCC), где ключевым элементом является быстрое выявление жизнеугрожающего кровотечения и применение турникетов. TCCC (дословно «тактическая боевая помощь пострадавшим») — это протокол по тактической медицине, описывающий действия, которые должен выполнить боец для оказания помощи товарищу на поле боя [14]. В условиях лечебного учреждения диагностика основывается на клинической картине (признаки острой ишемии) и инструментальных методах. «Золотым стандартом» остается ангиография, однако ее выполнение не всегда возможно в остром периоде (в течение часа). Ультрасонография является быстрым и эффективным скрининговым методом [15]. Клинический случай, описанный V. Yatsun и соавт., где ранение бедренных сосудов было диагностировано и прооперировано на 4 сут, подчеркивает важность постоянной настороженности даже при отсроченном обращении [15].

Организация помощи является критическим фактором успеха. Исследование P. Priyadarshini и соавт. убедительно доказывает, что внедрение протоколизированного подхода на всех этапах — от догоспитального применения турникетов до стандартизированных операционных алгоритмов — статистически значимо повышает выживаемость и снижает частоту ампутаций [14]. Современная система строится на принципах этапного лечения с эвакуацией по назначению, где передовые хирургические отряды (уровень 2) выполняют жизнеспасающие вмешательства по принципу Damage Control Surgery (DCS), а окончательная реконструкция осуществляется в тыловых специализированных центрах (Role 4/5) [1].

Основополагающим принципом в лечении данного пациента стало последовательное применение концепции «контроля повреждений» (Damage Control Surgery). Этот подход, изначально разработанный для абдоминальной травмы, стал краеугольным камнем современной военно-полевой хирургии политравмы, включая травму конечностей [7][8]. ПХО раны с удалением инородных тел, костных отломков и некротизированных тканей была направлена не на окончательную реконструкцию, а на профилактику анаэробной и гнойной инфекции — одного из главных препятствий для успешного спасения конечности [7][8]. И.М. Батыршин и соавт. подчеркивают, что использование систем локального отрицательного давления (NPWT) после обширной ПХО при травматических отрывах позволяет эффективно управлять раной, уменьшая отек и бактериальную контаминацию, что создает более благоприятные условия для последующих реконструктивных этапов [7]. В описанном случае, несмотря на отсутствие необходимости на данном этапе NPWT, сама философия радикальной, но быстрой ПХО полностью соответствует принципам DCS.

Важнейшим элементом DCS при переломах в условиях загрязненной раны является стабильная, но минимально инвазивная фиксация. Применение КСВП для остеосинтеза лучевой кости является стандартом в подобной ситуации [4][11]. Как указывают В.А. Чупряев и соавт., внеочаговый остеосинтез аппаратами типа КСВП позволяет надежно стабилизировать костные отломки, не имплантируя инородные тела в зону потенциального инфицирования, и обеспечивает доступ к ране для последующих перевязок и ревизий [11]. Отказ от остеосинтеза локтевой кости из-за крупных дефектов мягких тканей был прагматичным решением, направленным на минимизацию риска некроза и инфекции вокруг имплантата, что также согласуется с принципами этапного лечения [5][8].

Ключевым решением, определившим судьбу кисти, стало выполнение аутовенозного протезирования лучевой артерии. Этот этап выводит лечение из плоскости простого «контроля повреждений» в плоскость сложной реконструктивной хирургии. Несмотря на то что первые успешные реплантации были выполнены более полувека назад [6], их проведение в полевом госпитале остается экстраординарным событием, требующим соответствующего оснащения и подготовки хирургической команды [5][10].

Критерии принятия решения о реваскуляризации. В нашем случае консилиум хирургов принял решение в пользу спасения конечности. Этот выбор был основан на нескольких факторах: относительно коротком сроке ишемии (около 2 ч до госпитализации + время подготовки к операции), сохранении частичного мягкотканного мостика, соединяющего кисть с предплечьем, и, что наиболее важно, удовлетворительном состоянии пациента (стабильная гемодинамика после устранения шока). Л.А. Амонов и соавт. в своем исследовании отмечают, что основным конфликтом при неполных отрывах является конфликт между ангиохирургической задачей (восстановить кровоток как можно быстрее) и остеопластической задачей (выполнить качественную фиксацию и пластику дефекта) [5]. В описанном случае этот вопрос был разрешен в пользу первоочередной сосудистой реконструкции после быстрой, но адекватной стабилизации кости и ПХО.

Выбор метода реваскуляризации и сосудистого трансплантата. Обнаруженный протяженный (4 см) дефект лучевой артерии с тромбозом культей исключал возможность прямого анастомоза. «Золотым стандартом» в такой ситуации является аутовенозное протезирование [9][10]. Д.С. Меркулов и соавт. в обзоре реваскуляризирующих операций при боевой травме указывают, что аутовена, в частности БПВ голени, является оптимальным трансплантатом благодаря своей доступности, соответствию по диаметру и относительной устойчивости к инфекции в сравнении с синтетическими протезами [10]. Решение использовать вену с голени, а не с травмированного предплечья было абсолютно оправданным. Во-первых, травмированная конечность имела обширный дефицит мягких тканей, и дополнительное повреждение могло ухудшить венозный отток. Во-вторых, зона забора вены должна быть максимально отдалена от первичного очага загрязнения для снижения риска инфицирования трансплантата, что отражено в принципах, изложенных в работе В.Н. Холматова и соавт. при лечении ложных аневризм [9].

Интраоперационный контроль. Использование интраоперационной пульсоксиметрии УЗАС с доплерографией для подтверждения восстановления магистрального кровотока является современным требованием и значительно повышает точность оценки успеха операции [10][16]. Визуализация кровотока в поверхностной ладонной дуге со скоростью 100 см/с объективно подтвердила техническую состоятельность анастомозов и достаточность дистального русла. А.М. Климович и соавт. отмечают возрастающую роль ультразвуковых методов, включая УЗАС, не только в диагностике, но и в интраоперационном контроле при сосудистых повреждениях конечностей [2].

Успешная интраоперационная реваскуляризация является лишь первым, хотя и критически важным этапом в длительном процессе восстановления. Основными непосредственными угрозами в послеоперационном периоде являются тромбоз анастомоза и развитие раневой инфекции / некротических изменений в зоне тяжелой травмы.

Риск тромбоза. Несмотря на полученный удовлетворительный кровоток, риск тромбоза аутовенозного шунта в условиях обширной травмы мягких тканей, отека и возможной гиперкоагуляции остается высоким. Это требует проведения полноценной антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде, что и было осуществлено у данного пациента.

Риск инфекции и некроза. Обширный дефект мягких тканей предплечья, наличие костных отломков и инородных тел создают идеальные условия для развития инфекции. Работы, посвященные лечению политравмы, акцентируют внимание на необходимости повторных, этапных санаций и ревизий раны, часто с применением NPWT, для контроля инфекции и подготовки к окончательной кожной пластике [7][8][11]. Ведение локтевой кости без остеосинтеза также потребует в дальнейшем решения: либо ее стабилизации после очищения раны, либо резекции с последующим костным пластическим материалом.

Восстановление функции и реабилитация. Даже при успешном приживлении кисти у пациента будет наблюдаться тяжелое сочетанное повреждение нервов (отмечено онемение и анестезия на момент поступления). Повреждение срединного, лучевого и локтевого нервов при таком уровне травмы практически неизбежно. Современные исследования под руководством А.И. Гайворонского демонстрируют прогресс в хирургии периферических нервов при боевых повреждениях, включая методы одномоментной реконструкции с сухожильно-мышечной транспозицией и развитие целых концепций оказания нейрохирургической помощи [17–19]. Однако восстановление чувствительной и моторной функции займет многие месяцы и годы, потребует многоэтапных хирургических вмешательств и интенсивной реабилитации. Опыт реабилитации военнослужащих с ампутированными конечностями, накопленный в последние годы, как описывает Д.В. Момотов и соавт. [14], показывает, что даже при спасенной конечности программа восстановления будет столь же комплексной, многопрофильной и длительной, направленной на максимально возможное возвращение к активной жизни и труду.

Интерес представляет сравнение данного случая с травмами, получаемыми в мирной жизни, например, при контакте с работающими электрическими мясорубками, как описано в обзоре И.К. Супрунова и Е.Г. Скрябина [15]. Хотя оба механизма приводят к тяжелым размозжениям, переломам и нередко к частичным отрывам, между ними существуют принципиальные различия, влияющие на тактику:

Успех последующего лечения во многом был предопределен грамотными действиями на догоспитальном этапе. Самоналожение жгута военнослужащим на плечо позволило остановить жизнеугрожающее кровотечение, что является ключевым фактором выживаемости при повреждениях магистральных сосудов [1][4]. Важно отметить, что жгут был наложен с соблюдением современных протоколов (высоко на плечо), а после оценки состояния при поступлении в госпиталь было принято взвешенное решение о его ослаблении и дальнейшей тактике, что предотвратило необратимую ишемию и возможную необходимость в ампутации из-за пролонгированной ишемии. С.А. Король в своем исследовании медицинской эвакуации подчеркивает, что правильно выполненная первая помощь, включая временную остановку кровотечения, и быстрая эвакуация (в данном случае — 2 ч) являются критически важными звеньями в цепи спасения конечности [12]. Организация такой эвакуации, как отмечает Д.В. Тришкин, является одной из ключевых задач медицинской службы [3].

Проведение столь сложной микрохирургической операции в госпитале 2-го уровня вызывает закономерный вопрос о достаточности условий и целесообразности. Согласно работам Р.Р. Касимова и соавт., передовые медицинские группы (2-й уровень) сегодня оснащены значительно лучше, чем в предыдущие конфликты, и в них сосредоточены специалисты, способные выполнять не только неотложные, но и отсроченные первичные вмешательства [4]. Решение консилиума оперировать на месте, а не эвакуировать пациента далее, было основано на понимании «золотого окна» для реваскуляризации. Дополнительная эвакуация в более оснащенный госпиталь (3-й уровень) заняла бы драгоценные часы, увеличив время ишемии и сделав спасение кисти невозможным. Как указывают Л.А. Амонов и соавт., при конфликте ангио- и остеозадач приоритет всегда должен отдаваться восстановлению кровотока в кратчайшие сроки, даже если для этого приходится выполнять вмешательство в условиях, несколько отличных от идеальных [5]. Данный случай подтверждает тезис, выдвигаемый Е.В. Ивченко и Д.В. Овчинниковым, о том, что опыт СВО стимулирует смещение элементов специализированной помощи на более ранние этапы эвакуации [13].

Хотя описание клинического случая, как правило, фокусируется на срочной хирургической помощи, важно проанализировать вероятные дальнейшие этапы лечения пациента. Даже при успешном приживлении кисти перед медицинской командой встанут сложнейшие задачи:

Принятие решения о попытке спасения конечности, сопряженной с многоэтапными, дорогостоящими и длительными вмешательствами, всегда имеет этическое и экономическое измерение. С одной стороны, стремление сохранить конечность любой ценой является естественным императивом для хирурга и желанием пациента. С другой стороны, существует риск «терапевтического упорства», когда пациент подвергается множеству тяжелых операций ради конечного результата, который может оказаться функционально несостоятельным. Исследования, посвященные реабилитации [14], и анализ долгосрочных исходов являются важными для формирования четких критериев отбора пациентов для таких программ. В условиях военного времени вопрос ресурсов также стоит остро. Однако, как отмечается в докладе о деятельности медицинской службы [3], обеспечение высокотехнологичной помощи, включая реконструктивно-пластические операции, является приоритетом, направленным на максимальное восстановление боеспособности и возвращение военнослужащих к активной жизни.

Вследствие условий оказания помощи (оперативное лечение в прифронтовом госпитале с последующей срочной эвакуацией), а также из-за трудностей в организации наблюдения (ограниченная связь, невозможность долгосрочного контроля), авторы не располагают сведениями о функциональных исходах в отдаленном периоде, что является ограничением данного исследования.

Представленное клиническое наблюдение служит яркой иллюстрацией эволюции военно-полевой хирургии, которая, опираясь на классические принципы этапного лечения и «контроля повреждений», интегрировала в свою практику высокотехнологичные микрохирургические методы. Успешное аутовенозное протезирование на этапе отдельного медицинского отряда стало результатом слаженной работы мультидисциплинарной команды, включающей травматолога, сосудистого хирурга, анестезиолога.

Сравнение с данными современных исследований подтверждает, что описанная тактика соответствует передовым тенденциям: приоритет сосудистой реконструкции после быстрой стабилизации и санации, использование аутовены с отдаленного донорского участка, интраоперационный ультразвуковой контроль. Данный случай демонстрирует, что спасение конечности при неполном отрыве в условиях боевых действий перестает быть исключительной прерогативой крупных тыловых центров, а становится задачей, решаемой на более ранних этапах медицинской эвакуации при наличии соответствующей подготовки и оснащения. Это напрямую соотносится с задачами, поставленными перед медицинской службой по совершенствованию оказания хирургической помощи в ходе СВО.

Однако успех начального этапа — это только начало долгого пути. Дальнейшая судьба спасенной конечности будет зависеть от профилактики отсроченных осложнений (тромбоз, инфекция, некроз), успеха последующих реконструктивных этапов (пластика мягких тканей, лечение переломов) и, что не менее важно, от возможностей современной нейрохирургии и реабилитации для восстановления функции поврежденных нервов.

Таким образом, данный случай является моделью современного подхода к тяжелой боевой травме конечности, где этапность, междисциплинарность и интеграция технологий от полевого госпиталя до реабилитационного центра являются залогом не только спасения жизни, но и максимально возможного восстановления ее качества.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: А.Н. Казанцев — проведение оперативного вмешательства, создание рукописи и ее редактирование; А.И. Чаава — поиск и анализ литературы, подготовка иллюстраций; Д.Ю. Нескоромный — концепция и дизайн, анализ литературы; О.В. Алексеев — анализ литературы, редактирование рукописи. Утверждение окончательного варианта статьи — все авторы.