Лапароскопический доступ для лечения заболеваний репродуктивной системы женщин при выраженном спаечном процессе

ВВЕДЕНИЕ

Развитие абдоминальной хирургии и оперативной гинекологии определило значительное увеличение числа больных с послеоперационными спайками брюшной полости [1].

Развитие брюшных спаек встречается в 67–95% случаев после общехирургических абдоминальных операций и до 97% после гинекологических операций лапаротомным доступом [2][3]. По данным ряда авторов, 63% длины лапаротомического доступа участвует в образовании адгезии к передней брюшной стенке сальника и петель кишечника [4][5].

По данным специалистов Международного общества изучения спаек (International Adhesion Society), послеоперационный спаечный процесс в брюшной полости является наиболее частым осложнением и представляет собой серьезную проблему для здоровья пациентов, существенно снижая качество их жизни. Наиболее значимыми последствиями спаечного процесса являются кишечная непроходимость (32–85%), женское бесплодие (15–40%), диспареуния и хронический абдоминальный болевой синдром (20–50%) [6]. Необходимость выполнения адгезиолизиса при последующих хирургических вмешательствах увеличивает длительность операции в среднем на 24–50 мин. Кроме того, возрастает риск ятрогенного повреждения кишечника, кровотечения, формирования в последующем фистул, что увеличивает сроки выздоровления, при этом повторная лапаротомия и адгезиолизис могут только усугубить процесс образования спаек [2][7–10]. В то же время, по данным ряда авторов, в условиях выраженного спаечного процесса лапароскопический адгезиолизис приводил к снижению риска рецидива спайкообразования, присоединения вторичных хирургических инфекций (инфекционно-септических осложнений, раневой инфекции) [11][12].

В настоящее время подчеркивается необходимость профилактики спаечного процесса путем применения противоспаечных барьеров из гиалуроновой кислоты и карбоксицеллюлозы, выполнения тщательного гемостаза во время оперативного вмешательства, деликатного обращения с тканями [2][13–15].

Большинство публикаций о характеристике спаечного процесса в брюшной полости посвящено особенностям диагностики, методам лечения и анализу осложнений кишечно-спаечной непроходимости, возникающих после оперативных вмешательств на органах брюшной полости [16–18].

Несмотря на интенсивный прогресс малоинвазивных технологий, позволивших минимизировать травматичность оперативных вмешательств, применение современных мультимодальных программ послеоперационной реабилитации и многообразие средств и способов, направленных на профилактику спаечного процесса, результаты лечебно-профилактических мероприятий нельзя считать достаточными [6][19]. Вопрос наличия спаечного процесса в полости малого таза и брюшной полости при выполнении хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы у женщин менее изучен, но очень актуален в связи с определяющим значением при выборе тактики и хирургического доступа.

На сегодняшний день не существует стандартизированных диагностических критериев и рекомендаций по выбору хирургического доступа в лечении женщин с патологией репродуктивных органов, сочетающейся с распространенным спаечным процессом, что диктует необходимость изучения технических возможностей малоинвазивной хирургии для понимания перспектив развития и расширения спектра ее внедрения в гинекологической практике.

Цель исследования — изучить возможность и результаты применения лапароскопического доступа при хирургическом лечении женщин с заболеваниями репродуктивной системы в сочетании с выраженным спаечным процессом брюшной полости и малого таза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ 265 историй болезни пациенток, оперированных в гинекологическом отделении ФГБУЗ «Новороссийский клинический центр ФМБА России» по поводу заболеваний органов репродуктивной системы с использованием лапароскопического доступа.

В основную группу была включена 91 женщина, прооперированная по поводу заболеваний репродуктивной системы на фоне имеющегося выраженного спаечного процесса брюшной полости и малого таза (III–IV степень по О.И. Блинникову). Вторую группу (контрольная) составили 174 пациентки, прооперированные по поводу заболеваний репродуктивной системы и не имеющие спаечного процесса или с незначительной степенью его выраженности (I–II степень по О.И.  Блинникову) (табл. 1).

Предоперационное обследование пациенток и планирование хода операции включало в себя ультразвуковое исследование и динамическое магнитно-резонансное исследование (МРТ) брюшной полости и малого таза. Одной из задач исследования было определение наличия, локализации и распространенности спаечного процесса, вовлеченность передней брюшной стенки и петель кишечника для выбора наиболее безопасного доступа в брюшную полость (места введения троакара для оптики и троакаров для инструментов).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполнено всем пациенткам. Изолированное предоперационное УЗИ у пациенток с ожирением зачастую сопровождалось техническими сложностями и имело объективную диагностическую погрешность. В таких случаях 16 (17,6%) пациенткам дополнительно проводили динамическую МРТ брюшной полости и малого таза. В данную группу вошли женщины с ожирением 3–4 ст.

Для выполнения лапароскопических операций использовали видеосистему высокого разрешения компании STORZ (Германия), энергетическую установку компании BOWA (Германия), включающую ЭХВЧ, лазерную и аргоноплазменную энергию.

Лапароскопический доступ с применением оптики переднебокового видения 30° обеспечивал более достоверную информацию о состоянии органов брюшной полости, наличии, локализации и распространенности спаечного процесса. Объем рассекаемых сращений в каждом случае определялся индивидуально.

С целью профилактики повреждения внутренних органов при введении троакара для оптики с учетом данных ультразвукового исследования и МРТ-картирования в 18 (19,9%) случаях троакар устанавливался «открытым» путем по средней линии на 3–5 см выше пупка, в 9 (9,8%) случаях оптический троакар вводился не в классической точке околопупочной области. Игла Вереша для создания карбоксиперитонеума не применялась. Для минимизации патологического влияния карбоксиперитонеума давление в брюшной полости поддерживалось на уровне 6–8 мм рт. ст.

Для рассечения сращений применяли комбинацию различных способов и инструментария: ультразвуковой скальпель (BOWA, Германия), ножницы, механическую тракцию. После выполнения адгезиолизиза и получения доступа к органам малого таза выполнялся необходимый объем оперативного вмешательства для решения поставленной клинической задачи. Для профилактики образования спаечного процесса в послеоперационном периоде большое значение уделяли гемостазу и санации брюшной полости. Для создания противоспаечного барьера в брюшную полость вводился противоспаечный препарат на основе полиэтиленоксида и карбоксиметилцеллюлозы. В конце оперативного вмешательства проводился осмотр места введения первого троакара для оптики, чтобы удостовериться в отсутствии повреждений кишечника.

Сравнительная оценка результатов оперативного лечения проводилась путем анализа продолжительности оперативного лечения, объема кровопотери, оценки выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ, длительности госпитализации. В послеоперационном периоде для оценки болевого синдрома использовали классическую визуально-аналоговую шкалу боли [21][22].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 13 и MS Office Excel. Результат считался статистически значимым при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования установлено, что в основной группе в 34 (37,4%) случаях и в контрольной группе в 86 (49,4%) значимо преобладали доброкачественные опухолевые процессы матки и доброкачественные новообразования яичников, а именно, у 23 (25,3%) пациенток основной группы и 29 (16,7%) женщин из группы контроля. Соответствующие данные представлены в таблице 2.

У 81 (89%) пациентки основной группы ранее были выполнены различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, только у 10 (10,9%) из этой группы не было в анамнезе никаких оперативных вмешательств. В таблице 3 представлены виды оперативных вмешательств ранее проведенных у пациенток основной группы с выраженным спаечным процессом. Общее количество проведенных операций составило 180, из них большая часть, 123 (68,3%) выполнена по поводу гинекологической патологии; на органах брюшной полости — 57 (31,7%) операций. Предшествующие оперативные вмешательства в абсолютном большинстве — 149 (82,8%) случаев — были выполнены лапаротомным доступом. Лапароскопическим доступом выполнено лишь 29 (16,1%) операций, влагалищным доступом — 2 (1,4%) операции.

Для решения поставленной клинической задачи пациенткам основной и контрольной групп выполнялись различные объемы оперативного вмешательства. В таблице 4 представлены основные виды проведенного хирургического лечения. Бóльшую долю составляли радикальные операции — тотальная гистерэктомия с придатками или маточными трубами.

В ходе анализа данных историй болезни пациенток обеих групп установлено, что во всех случаях при введении троакара для оптики и инструментов повреждений внутренних органов не было. При сравнении особенностей течения операционного вмешательства и течения послеоперационного периода в случаях хирургического лечения у пациенток основной и контрольной групп не выявлено статистически значимых различий (табл. 5).

Так, среднее время проведения хирургического вмешательства было больше на 25–40 мин. в основной группе пациенток за счет времени, затраченного на проведение адгезиолизиса. Показатели среднего объема кровопотери и длительности госпитализации значимо не отличались в обеих группах. Во всех случаях хирургического вмешательства был выполнен требуемый клинической ситуацией объем оперативного лечения, что дополнительно подтверждает возможность выполнения необходимого объема хирургического вмешательства при наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Конверсий на лапаротомию не было в обеих группах пациенток.

Активизация пациенток в обеих группах проводилась с первых суток послеоперационного периода, щадящее питание организовано со вторых суток. У всех пациенток перистальтика кишечника восстанавливалась на 1–2-е сутки.

В первые сутки после операции лишь 6 (6,6%) пациенток из основной группы оценивали боль по шкале ВАШ на уровне 7–8 баллов. Умеренная боль — на уровне 5–6 баллов по ВАШ — отмечена у 38 (41,8%), при этом слабый уровень боли — 3–4 балла — отмечали 42 (46,2%) женщины. Совсем отсутствовали жалобы на боль у 5 (5,4%) пациенток из основной группы наблюдения. К третьим суткам у всех пациенток уровень боли достигал 2–3 балла, что позволяло отменить применение обезболивающих средств. В контрольной группе были получены аналогичные данные.

Средняя длительность госпитализации пациенток в обеих группах статистически не отличалась, соответствующие данные представлены в таблице 5. Необходимость выполнения адгезиолизиса во время операции не приводила к увеличению послеоперационного койко-дня. Значимых интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как ранение смежных органов, кровотечения из поврежденных сосудов, гнойно-септические осложнения в раннем и позднем послеоперационном периодах, не зарегистрировано в обеих группах. В основной группе в одном случае при выполнении адгезиолизиса было проведено десерозирование стенки сигмовидной кишки без вскрытия просвета. Дефект был ушит лапароскопически и не повлиял на течение послеоперационного периода. В течение последующего года наблюдения за пациентками обеих групп случаев кишечно-спаечной непроходимости не было.

До настоящего времени выраженный спаечный процесс остается противопоказанием для выбора лапароскопического доступа при хирургическом лечении. Считается, что спаечный процесс ухудшает визуализацию, увеличивает риски повреждения внутренних органов брюшной полости (кишечника, крупных сосудов и др.), ухудшает результаты хирургического лечения пациенток с заболеваниями органов женской репродуктивной системы. Кроме того, арсенал неинвазивной предоперационной диагностики спаек ограничен и не имеет широкого применения в рутинной практике [23][24].

Разработка и внедрение стандартизированных диагностических критериев и хирургической тактики, позволяющих безопасно выполнять хирургическое лечение пациенток с заболеваниями органов репродуктивной системы в сочетании с выраженным спаечным процессом брюшной полости и малого таза, дадут возможность расширить группу пациенток с заболеваниями органов репродуктивной системы для применения лапароскопических технологий [24–26].

Предоперационное картирование спаечного процесса при помощи ультразвукового исследования и МРТ брюшной полости и малого таза с высокой долей вероятности облегчает выбор наиболее безопасных точек введения троакаров в брюшную полость. Отказ от применения иглы Вереша и прямое введение троакара в брюшную полость с последующим созданием карбоксиперитонеума не увеличивает частоту повреждений органов брюшной полости. Применение оптики переднебокового видения в 30° значимо улучшает визуализацию в условиях спаечного процесса. Использование хирургами комбинации современного инструментария с различными видами энергий улучшает качество адгезиолизиса, снижает риски повреждения органов брюшной полости и малого таза, травматизации окружающих тканей и возникновения кровотечения. Все вышеперечисленное повышает безопасность выполняемого оперативного вмешательства в условиях спаечного процесса лапароскопическим методом. Представленные выводы согласуются с данными литературы [12][25–27].

Проведенный сравнительный анализ демонстрирует возможность применения лапароскопического доступа для лечения женщин с патологией органов репродуктивной системы в сочетании с выраженным спаечным процессом брюшной полости и малого таза. Лапароскопический доступ в условиях выраженного спаечного процесса является безопасным, что обеспечивается предоперационными подготовкой и обследованием пациента, применением необходимого современного оборудования и инструментария, оперативными навыками и опытом хирурга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение лапароскопического доступа для выполнения оперативного лечения пациенток с заболеваниями органов репродуктивной системы в сочетании с выраженным спаечным процессом может рассматриваться как предпочтительный и безопасный метод лечения. Применение современных методов предоперационного картирования спаечного процесса (УЗИ, МРТ), использование современного оборудования способствуют повышению безопасности проведения лапароскопических методов и снижению риска интраоперационных и постоперационных осложнений.