Особенности дифференциального диагноза быстропрогрессирующей болезни Альцгеймера

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время одной из глобальных проблем здравоохранения является деменция. Деменция — это нейропсихиатрический синдром, характеризующийся выраженным снижением когнитивных функций и развитием профессиональной, бытовой и социальной дезадаптации пациента [1]. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) деменция признана одним из самых инвалидизирующих заболеваний, распространенность которого в последнее время возрастает во всем мире [2].

Литературные и статистические данные подтверждают, что наиболее распространенной причиной развития деменции является болезнь Альцгеймера (БА). Однако типичная БА относится к заболеваниям, для которых характерно постепенное прогрессирование когнитивного дефицита. В то время как все чаще появляются сложные диагностические случаи, при которых отмечается быстрое прогрессирование когнитивного снижения до степени деменции. Среди этих случаев встречаются и пациенты с БА, при этом доля таких пациентов достаточно велика [3].

Несмотря на то что многие авторы выделяют прионные заболевания, в частности болезнь Крейцфельдта — Якоба (БКЯ), как наиболее частую этиологию быстропрогрессирующей деменции (БПД) [4][5], в литературе представлены результаты исследований, в которых на первый план среди причин развития БПД выступают другие нейродегенеративные заболевания (неприонные), в том числе БА. Так, пятилетнее сравнительное исследование P. Stamatelos et al. показало, что нейродегенеративные заболевания (неприонной этиологии) были наиболее частыми причинами развития БПД в 38% случаев, в то время как прионные заболевания встречались лишь в 19% случаев [6].

Кроме БКЯ и БА спектр патологий и состояний, которые могут приводить к развитию БПД, достаточно обширен (табл.).

При этом важность своевременной диагностики и установления верного диагноза подчеркивается тем, что при части патологий, которые могут вызывать развитие БПД, когнитивные нарушения (КН) и другие неврологические симптомы являются частично или полностью обратимыми. В ходе проведенного в Китае двухлетнего ретроспективного когортного исследования Y. Zhang et al. продемонстрировано, что из 310 пациентов, госпитализированных с диагнозом БПД, у большинства пациентов (68 (21,9%)) был выявлен вирусный энцефалит, за которым по частоте встречаемости следовали БА — 45 (14,5%) и аутоиммунный энцефалит — 28 (9,0%) пациентов. Болезнь Крейцфельдта — Якоба была выявлена всего у 22 (7,1%) пациентов [7].

Авторами N. Satyadev et al. опубликованы данные проспективного наблюдательного исследования, в котором у 86 (55,5%) из 155 пациентов с БПД были выявлены причины, потенциально поддающиеся лечению: аутоиммунные энцефалиты (n = 52), сосудистые заболевания (n = 14), неопластический синдром (n = 7), токсические/метаболические нарушения (n = 7), психиатрические заболевания (n = 4), другие заболевания (n = 12). Медиана возраста начала симптомов в данном исследовании у пациентов с БПД составила 68,9 года (диапазон 22,0–90,7 года). При этом возраст начала симптомов <50 лет относился к параметрам, которые были наиболее характерны для пациентов с курабельными причинами БПД [8]. Это свидетельствует о том, что часть случаев с быстрым прогрессированием когнитивного дефицита наблюдается у лиц молодого трудоспособного возраста и при отсутствии своевременного лечения может приводить к профессиональной непригодности.

Учитывая вышесказанное, особую важность приобретает изучение причин развития БПД.

Цель исследования — определить дифференциальные особенности быстропрогрессирующей БА и изучить основные причины, предрасполагающие к развитию БПД, не связанные с нейродегенеративной патологией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск научной литературы выполнен в электронных библиографических базах данных на русском (eLibrary, CyberLeninka) и английском (Web of Science, Scopus, PubМed) языках.

Поисковые запросы включали в себя слова или их комбинации: быстропрогрессирующая деменция; быстропрогрессирующая болезнь Альцгеймера; когнитивные нарушения; дифференциальная диагностика; rapidly progressive Alzheimer’s disease; rapidly progressive dementia; cognitive impairment; differential diagnosis. Глубина поиска составила 10 лет.

Критериями включения публикаций для анализа были литературные систематические обзоры и метаанализы с информацией о причинах БПД, быстропрогрессирующей БА и диагностических методах, используемых для установления заболевания или состояния, вызвавшего развитие БПД; оригинальные данные (статьи) с результатами исследования причин развития БПД. Критериями невключения: опубликованные теоретические модели, тезисы, материалы конференций.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика БПД и основные причины ее развития

Большинство исследователей подразумевает под БПД развитие когнитивного снижения и его быстрое прогрессирование до степени деменции в течение относительно короткого времени: не более 2 лет, а в большинстве случаев — несколько недель или месяцев [8–10]. Однако следует подчеркнуть, что единые критерии БПД отсутствуют, поэтому сведения о частоте встречаемости БПД и основной ее этиологии достаточно вариабельны.

Так, среди причин развития БПД выделяют прионные заболевания, нейродегенеративные заболевания неприонной этиологии (в том числе быстропрогрессирующую БА), cосудистые, инфекционные, воспалительные и аутоиммунные, онкологические заболевания, метаболические и дефицитарные нарушения, эндокринные расстройства, токсические и ятрогенные нарушения, психические заболевания. В таблице представлены заболевания и патологические состояния, приводящие к БПД, что не исключает наличие других, более редких патологий, которые могут быть причиной ее развития [8–11].

Наличие широкого спектра патологий, способных вызывать развитие БПД, диктует необходимость дифференцировать быстропрогрессирующую БА не только с БКЯ и нейродегенеративными заболеваниями (деменцией с тельцами Леви (ДТЛ), лобно-височной дегенерацией (ЛВД), кортикобазальной дегенерацией), но и со многими другими заболеваниями. В связи с чем возрастает потребность в совершенствовании знаний медицинских специалистов о быстропрогрессирующей БА и ее дифференциальной диагностике с другой значимой этиологией БПД: цереброваскулярной патологией, инфекционными, воспалительными и аутоиммунными заболеваниями.

БА как причина развития БПД

Учитывая, что БА является распространенным нейродегенеративным заболеванием и считается одной из основных причин развития деменции, ее часто рассматривают при дифференциальной диагностике БПД [12].

Следует отметить, что клинические проявления БА могут быть различны и зависят от времени дебюта заболевания и формы БА. Выделяют дебют БА с ранним (до 65 лет) и поздним началом (после 65 лет). Согласно критериям Международной рабочей группы 2014 года среди форм БА представлены следующие: типичная, атипичная (лобный вариант БА, логопенический вариант синдрома первично-прогрессирующей афазии, задняя корковая атрофия) и смешанная [13].

Типичный вариант течения БА, который можно назвать классическим, характеризуется медленным прогрессированием; оценка динамики изменений когнитивных функций по данным нейропсихологического тестирования демонстрирует снижение баллов по Краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination (MMSE)); норма — 28–30 баллов) в среднем от 2 до 4 и более в год, что через 8–10 лет приводит к терминальной стадии заболевания — тяжелой деменции (10 и менее баллов по MMSE) [14][15]. Однако существует и другой вариант течения БА — быстропрогрессирующий. Так, группа экспертов, M.E. Soto et al., на основании проведенного систематического обзора данных, в который была включена 61 статья, опубликовала консенсусный документ, согласно которому предлагается потерю 3-х баллов или более по MMSE в течение шести месяцев использовать в качестве эмпирического определения быстрого снижения когнитивных функций и применять в рутинной медицинской практике для принятия клинических решений у пациентов с легкой и умеренно тяжелой формой БА. При этом достижение терминальной стадии (тяжелой деменции) и инвалидизации пациента с утратой самостоятельности при БПД происходит значительно быстрее, в среднем за 2–3 года [16].

По данным C. Schmidt et al., у значительной доли пациентов может наблюдаться быстрое прогрессирование БА. Так, в продольном двухлетнем исследовании наблюдали 686 пациентов с легкой и умеренной стадией БА, при этом у 30% пациентов отмечали снижение когнитивных функций по MMSE, превышающее 3 балла в год, что было в два раза быстрее, чем средний показатель всей когорты. Это демонстрирует высокую распространенность данного типа течения заболевания [17].

В целом влияние на темп прогрессирования БА могут оказывать влияние такие факторы, как медицинская и социальная поддержка пациента, генетическая предрасположенность, а также сопутствующая цереброваскулярная и другая коморбидная патология, особенно в стадии декомпенсации. Так, например, наличие инсультов в анамнезе и/или хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) может значительно усугублять клинические проявления БА и приводить к более быстрой утрате самостоятельности больного; безусловно, что в данном случае темп прогрессирования заболевания будет выше [17][18].

Однако следует подчеркнуть, что в большинстве случаев быстропрогрессирующая БА встречается у пациентов до 65 лет, то есть при раннем дебюте заболевания. БА является заболеванием, которое передается по наследству. Так, наследственные формы составляют 10% от общего количества пациентов с БА (остальные случаи — спорадические).

Соответственно, можно предположить, что одну из основных ролей в развитии быстропрогрессирующей БА играют генетически детерминированные нарушения, которые приводят к раннему нейрональному повреждению и синаптической дисфункции. Авторами C. Schmidt, S. Haïk в проведенном исследовании установлено, что в изученной когорте пациентов с быстропрогрессирующей БА частота аллеля гена Аполипротеина Е (ApoE ɛ4) составила 23,1% [18]. АроЕ является наиболее важным генетическим фактором риска спорадической формы БА. Генотип АроЕ влияет на сроки начала развития заболевания; предполагается, что ген АроЕ аллель ε4 мало распространен среди пациентов с быстропрогрессирующей формой БА. Тем не менее вопрос о том, связан ли генотип АроЕ с прогрессированием БА, все еще остается предметом дискуссий [16].

Большинство исследователей отмечают, что причиной, лежащей в основе быстрого прогрессирования БА, является наличие тяжелой амилоидной ангиопатии, которая способствует более быстрому повреждению нейронов головного мозга, что клинически проявляется стремительным снижением когнитивных функций [19][20] по сравнению с классическим вариантом развития БА.

Следует отметить, что для быстропрогрессирующей БА характерно диффузное поражение головного мозга, которое в первую очередь затрагивает корковые отделы [21]. В связи с чем клиническая картина, кроме наличия быстропрогрессирующих когнитивных нарушений (КН), характеризуется присоединением других неврологических симптомов, среди которых могут быть двигательные расстройства с поражением пирамидной и экстрапирамидной системы (в большей степени), эмоционально-волевые нарушения [22]. По данным D.A. Loeffler et al., у пациентов с быстропрогрессирующей БА могут наблюдаться более ранние поведенческие и психотические нарушения, при этом клинические проявления быстропрогрессирующей БА могут имитировать БКЯ, что вызывает диагностические сложности [23].

В установлении диагноза быстропрогрессирующей БА сложно опираться на клиническую картину, которая может быть разнообразной. По этой причине отличительными дифференциальными особенностями быстропрогрессирующей БА от БПД другой этиологии можно назвать изменение как нейровизуализационных, так и лабораторных биомаркеров. Среди наиболее точных методов нейровизуализационной диагностики выделяют позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с лигандами бета-амилоида (Aβ) или тау-протеином (tau), ПЭТ с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой (¹⁸F-ФДГ); в то время как МРТ головного мозга при быстропрогрессирующей БА не обладает четкими специфическими признаками. Учитывая характер поражения при быстропрогрессирующей БА, по данным нейровизуализации (МРТ головного мозга) отмечается наличие диффузных атрофических изменений, которые быстро нарастают при динамическом наблюдении. В РФ ПЭТ с лигандами бета-амилоида (Aβ) или тау-протеином (tau) остается, к сожалению, недоступным методом диагностики, в отличие от ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ, которая также чувствительна к изменениям при БА. M. Ba, X. Li et al. было установлено, что при проведении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой (¹⁸F-ФДГ) отмечен регионально-специфический гипометаболизм в левой угловой извилине и левой височной коре головного мозга [24].

В настоящее время ведущую роль в постановке диагноза БА, в том числе быстропрогрессирующей БА, играют лабораторные биомаркеры, а именно биомаркеры в биологических жидкостях, среди которых наиболее точные диагностические показатели зарегистрированы для цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): Aβ42, p-tau217, p-tau181, p-tau231, соотношения p-tau181/Aβ42, t-tau/Aβ42, Aβ42/Aβ40. При этом отмечено, что заниженные концентрации Aβ42 в ЦСЖ, более низкий уровень соотношения Aβ42/Aβ40, а также повышенные показатели соотношения p-tau181/Aβ42 могут быть связаны с более быстрым снижением когнитивных функций. Кроме того, у пациентов с быстропрогрессирующей БА были показаны более высокие уровни p-tau, чем у пациентов с типичной БА [22].

Также активно изучаются показатели плазмы крови в диагностике БА, в том числе и быстропрогрессирующей. Так, в продольном исследовании M.E. Soto et al., в которое были включены 122 пациента с БА, наблюдавшихся в среднем в течение 4,2 (2,6) года, была обнаружена связь между биомаркерами плазмы крови и скоростью прогрессирования заболевания. Было отмечено, что более низкие уровни Aβ40, Aβ42 были связаны со значительно более быстрым снижением когнитивных функций [16].

В настоящий момент патогенетического лечения для быстропрогрессирующей БА, как и для типичного варианта БА, не существует, поэтому используется стандартная антидементная терапия, направленная на замедление прогрессирования заболевания. Отметим, что при быстропрогрессирующей БА рекомендован более ранний переход на комбинированную терапию — сочетание ингибитора холинэстеразы и мемантина [25][26].

Цереброваскулярная патология как причина развития БПД

Цереброваскулярная патология, наряду с нейродегенеративными заболеваниями, является частой причиной развития выраженной когнитивной дисфункции (деменции). Большинство сосудистых заболеваний головного мозга, включая такие, как мультиинфарктное поражение головного мозга, инсульты в стратегической для когнитивных функций зоне, церебральная аутосомная доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) и васкулиты ЦНС, могут вызывать развитие БПД [26].

Следует отметить, что в первый год после инсульта более чем у половины пациентов отмечается наличие КН. Однако при отсутствии другой сопутствующей сосудистой, нейродегенеративной или соматической патологии прогрессирование КН, как правило, не происходит, и даже, напротив, может отмечаться положительная динамика на фоне проводимых реабилитационных мероприятий. В то же время при наличии повторных инсультов или коморбидной патологии может наблюдаться быстрое снижение когнитивных функций [27]. Также вторичные постинсультные осложнения, такие как судороги, могут способствовать ускорению темпа прогрессирования КН.

Важную роль в развитии БПД играет наличие инсульта в стратегических для когнитивных функций зонах, к которым относятся таламус, угловая извилина, хвостатое ядро, лимбическая система, префронтальная кора и медиальные отделы височных долей. Так, при поражении таламуса, в зависимости от нарушения кровообращения определенной артерии, а также стороны поражения, могут наблюдаться: снижение памяти на текущие события (как слухоречевой, так и зрительной), нарушение ориентировки во времени, афазия, акинетический мутизм, нарушение счета, нарушение регуляторных функций, синдром игнорирования, нарушение конструктивного праксиса, нейропсихиатрические симптомы и другие неврологические симптомы (например, глазодвигательные нарушения) [28].

Лечение инсульта зависит от его типа и включает в себя не только специфическую терапию, но и вторичную профилактику инсульта (коррекцию основных факторов риска), реабилитационные мероприятия. Следует отметить, что возможный полный или частичный регресс симптоматики будет зависеть от тяжести инсульта, локализации очага поражения, адекватной терапии, должной профилактики постинсультных осложнений и реабилитации пациента [27][28].

Синдром церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy — CADASIL) также может вызывать развитие БПД. CADASIL — наиболее распространенное наследственное заболевание мелких сосудов головного мозга, характеризующееся неатеросклеротической и неамилоидной диффузной ангиопатией с преимущественным поражением мелких и средних пенетрирующих и лептоменингеальных артерий [29]. Клинически данная артериопатия проявляется мигренью с аурой, повторяющимися субкортикальными ишемическими инсультами и/или инсультоподобными эпизодами, аффективными нарушениями и КН. Когнитивная дисфункция при этом заболевании определяется примерно у 50% пациентов. Она представляет собой прогрессирующую деменцию подкоркового типа. Умеренные КН, включающие ухудшение исполнительных функций, памяти и внимания, возникают у пациентов задолго до появления субкортикальных ишемических событий [29, 30].

На магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у пациентов с CADASIL обычно выявляется двусторонний симметричный диффузный лейкоареоз, сопровождающийся множественными лакунарными инфарктами в подкорковом и перивентрикулярном белом веществе, базальных ганглиях с двух сторон. Характерным проявлением CADASIL является гиперинтенсивность в режиме T2/FLAIR в полюсе височной доли, наружной капсуле и мозолистом теле [30].

В настоящее время генетическое тестирование считается ведущим методом диагностики и подтверждения CADASIL. Мутации гена NOTCH3, а также в более редких случаях — гена Arg332Cys обусловливают развитие заболевания [30].

На современном этапе для заболевания не разработано лечения с доказанной эффективностью. Используется симптоматическая терапия и стратегия управления сосудистыми факторами риска. В отдельных исследованиях [31] были отмечены улучшения показателей исполнительной функции при приеме донепезила, однако клиническая значимость этих результатов не ясна и требует дальнейших подтверждений.

При первичном васкулите ЦНС у большинства пациентов наблюдается остро возникшие КН, которые быстро прогрессируют от 2 нед. до 12 мес. и часто сочетаются с головной болью, двигательным дефицитом (гемипарез), нарушениями речи (афазия), судорогами, нарушениями зрения и симптомами, связанными с поражением спинного мозга. Инсульты, в случае их развития, обычно множественные и двусторонние. В зависимости от клинической картины можно косвенно судить о том, какие сосуды поражены. В случае поражения сосудов крупного калибра преобладают симптомы, схожие с инсультом и очаговыми неврологическими симптомами, а в случае поражения мелких кровеносных сосудов чаще встречаются симптомы, связанные с нарушением когнитивных функций и эпилептическими припадками. При деменции, обусловленной наличием васкулита, несколько чаще, чем при других типах деменции, встречается цефалгический синдром. Еще одной особенностью является более быстрое прогрессирование когнитивных расстройств (БПД): не годы, как это бывает при деменциях первично-дегенеративного генеза, а месяцы или даже недели. При этом характер неврологических расстройств зависит от той области, которая поражена, а признаки системного заболевания могут отсутствовать [32].

При дифференциальной диагностике первичного васкулита необходимо исключить инфекционные, злокачественные или системные воспалительные заболевания, а также синдром обратимой церебральной вазоконстрикции.

Типичными МР-признаками заболевания являются мультифокальные двусторонние очаги в режиме T2 или FLAIR в корковой и подкорковой областях, а также в глубоком белом и сером веществе (базальных ганглиях). Для уточнения визуализационной картины используется КТ- или МР-ангиография. Этот метод позволяет выявить изменения в основном в крупных кровеносных сосудах в виде утолщения стенок и внутристеночного постконтрастного отека как признака активного васкулита. При локализации поражения преимущественно в дистальных отделах (мелкие сосуды) и в системе задних мозговых артерий более чувствительным методом является церебральная ангиография. При этом «золотым стандартом» для установления диагноза является биопсия головного мозга с гистологической верификацией образцов ткани [33].

Наличие возможности наступления ремиссии при первичном васкулите подчеркивает значимость проведения дифференциальной диагностики БПД. Лечение включает кортикостероиды и/или цитостатики (обычно циклофосфамид); терапию продолжают в течение 6–12 мес. после достижения ремиссии [34][35].

Инфекционные заболевания как этиологические факторы развития БПД

Инфекционные заболевания являются одной из частых причин развития БПД, а в ряде исследований они превалируют над остальными причинами развития быстропрогрессирующего когнитивного дефицита [7]. Вероятно, это связано с тем, что группы пациентов, включенные в данные исследования, в большей степени представлены людьми более молодого возраста, среди которых инфекционные и воспалительные заболевания встречаются значительно чаще, чем нейродегенеративная патология.

Бактериальные, вирусные, грибковые и вызванные простейшими инфекции головного мозга, приводящие к развитию деменции, хорошо известны; соответствующие данные представлены в таблице. В большинстве случаев инфекции с поражением ЦНС характеризуются острым началом, но встречаются варианты подострого и хронического течения [36].

Постановка диагноза энцефалита, вызванного инфекционным заболеванием, в остром периоде может вызывать затруднения, так как клинические симптомы неспецифичны и могут включать различные неврологические проявления или даже не включать их вообще (при абортивной форме). Следует отметить, что для пациентов с инфекционными заболеваниями характерно не только наличие неврологической симптоматики (менингеальные общемозговые и очаговые неврологические симптомы), но и общеинфекционного синдрома (гипертермия, изменения в периферической крови, кожные высыпания, тахикардия, тахипноэ и другие проявления) [37]. Также может отмечаться поражение других органов и систем. Так, например, при болезни Уиппла, которая относится к редким инфекционным заболеваниям и может являться причиной развития БПД, отмечается наличие поражения нескольких систем: желудочно-кишечной, дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, а также глаз и суставов. При этом основными неврологическими проявлениями являются: деменция, супрануклеарная офтальмоплегия и миоклония [37].

Следует отметить, что инфекционное заболевание в качестве первичной причины деменции обычно рассматривается как диагноз исключения. Снижение когнитивных функций при инфекционных заболеваниях, как правило, не является единственным неврологическим симптомом и не развивается остро, но может быстро прогрессировать, что позволяет заподозрить инфекционное поражение ЦНС и требует проведения люмбальной пункции с последующим исследованием цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и исключением потенциально обратимого инфекционного процесса. Однако на ранних стадиях инфекционных заболеваний одного анализа ЦСЖ часто бывает недостаточно для постановки диагноза, что диктует необходимость проведения дополнительных методов исследования, таких как МРТ головного мозга, электроэнцефалография (ЭЭГ), электронейромиография (ЭНМГ) и других [36].

Лечение зависит от этиологии инфекционного заболевания и может включать в себя противовирусные, антибактериальные и другие лекарственные препараты, направленные против инфекционных агентов. Важно подчеркнуть, что при наличии инфекционной причины развития БПД и своевременно начатом адекватном лечении возможен благоприятный исход заболевания с регрессом симптоматики, в том числе когнитивных нарушений.

Воспалительные и аутоиммунные заболевания как причина развития БПД

Несмотря на то что БПД была впервые упомянута у пациентов при рассеянном склерозе (РС), демиелинизирующие воспалительные заболевания, такие как РС и острый рассеянный энцефаломиелит, редко вызывают развитие БПД. В этой группе наиболее частой причиной возникновения БПД являются аутоиммунные энцефалиты (АЭ) [38].

АЭ — это гетерогенная группа иммуноопосредованных паранеопластических и непаранеопластических (идиопатических) энцефалитов, наличие которых приводит к развитию энцефалопатии. Учитывая мультифокальное поражение головного мозга, клиника разнообразна. Помимо поражения структур лимбической системы (лимбический энцефалит), которое может приводить к наличию когнитивных, эмоциональных и психических нарушений, таких как расстройство поведения (агрессивность, раздражительность), депрессивная симптоматика, тревожное расстройство, обсессивно-компульсивная симптоматика, галлюцинации, подостро развивающаяся деменция, антероградная амнезия и другие, часто отмечается мозжечковая дегенерация, энцефалит Биккерстаффа и эпилептические приступы. Также могут наблюдаться хорея с вовлечением лицевой мускулатуры или синдром атипичного паркинсонизма. Наиболее изученным и распространенным среди АЭ, играющих важную роль в развитии БПД, является анти- N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторный энцефалит [38].

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит поражает преимущественно молодых (95% больных моложе 45 лет); у женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин (80% женщины). Взаимосвязь развития АЭ с наличием тератомы яичника выявляется более чем у половины женщин [39]. Анти-NMDA-рецепторный энцефалит характеризуется неспецифическим гриппоподобным продромом, после которого в части случаев остро развивается нейропсихиатрическая симптоматика. Наиболее частыми симптомами психического дебюта являются эмоциональная лабильность, тревога, страхи, инсомния, маниакальное состояние, бредовые идеи, галлюцинации. В связи с чем около 60% пациентов изначально госпитализируются в психиатрические клиники. У большинства пациентов также наблюдаются быстропрогрессирующие КН, при которых в большей степени страдает эпизодическая память и регуляторные функции. Несколько позже присоединяются экстрапирамидные нарушения (дистония, хорея, стереотипии), кататония, вегетативная дисфункция. Однако часто в клинической практике появление экстрапирамидных нарушений и кататонии расценивается как последствия проводимой терапии нейролептиками, которые назначают больным, учитывая наличие нейропсихиатрических нарушений, что приводит к диагностическим ошибкам. Почти у 85% больных развиваются эпилептические приступы, которые часто остаются нераспознанными на фоне экстрапирамидной симптоматики, психомоторного возбуждения или необходимости поддержания медикаментозной седации. В целом клиническая картина демонстрирует сложность перекрывающихся психиатрических и неврологических симптомов и подчеркивает необходимость междисциплинарного подхода к диагностике и лечению [40][41].

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить определение титра антител к NMDA-рецепторам в биологических жидкостях, таких как кровь или ЦСЖ. Только около 50% пациентов имеют изменения на МРТ головного мозга, такие как зоны гиперинтенсивности в режиме T2/FLAIR в области гиппокампов, коре больших полушарий, полушарий мозжечка, островке, лобно-базальной области, базальных ганглиях, стволе мозга. В том случае если изменения на МРТ головного мозга не обнаружены, пациентам проводят дополнительное исследование — позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), по данным которой определяется лобно-височно-затылочный градиент метаболизма глюкозы, который коррелирует с активностью заболевания. На ЭЭГ может выявляться специфический паттерн «экстремальных дельта-щеток (англ. «extreme delta brush») — ритмичная δ-активность частотой 1–3 Гц с всплесками ритмической β-активности, наложенными на каждую δ-волну, напоминающую δ-щетки у недоношенных младенцев. Данный феномен встречается почти в 30% случаев Анти-NMDA-рецепторного энцефалита [11][40].

Следует отметить, что при своевременно начатой терапии Анти-NMDA-рецепторного энцефалита около 70% пациентов могут иметь шанс на полный или почти полный регресс симптомов. Представлено три линии терапии:

1. Пульс-терапия глюкокортикостероидами и/или иммуноглобулин внутривенно, плазмаферез.
2. Ритуксимаб, или циклофосфамид, или их сочетание.
3. Другие цитостатические иммунодепрессанты.

В случае неэффективности терапии первой линии лекарственных препаратов назначаются следующие. Вместе с проводимой терапией выполняется диагностический поиск онкологических заболеваний, и в случае обнаружения новообразования проводится противоопухолевая терапия [9][11].

Еще одной причиной развития БПД в данной группе заболеваний может быть энцефалопатия Хашимото (ЭХ). ЭХ является редким аутоиммунным заболеванием, известным как стероид-реактивная энцефалопатия, связанная с аутоиммунным тиреоидитом. Чаще ЭХ встречается среди лиц женского пола (70–85% случаев). При этом клиническая картина ЭХ включает в себя различные неврологические и психиатрические симптомы, разнообразие которых осложняет быструю диагностику заболевания. Среди неврологических симптомов наиболее часто встречаются экстрапирамидные симптомы, атаксия, эпилептические приступы, транзиторная афазия, быстропрогрессирующее снижение когнитивных функций до деменции, спутанность сознания. Могут даже наблюдаться инсультоподобные эпизоды. Также у пациентов отмечается наличие поведенческих нарушений, зрительных галлюцинаций. Характерно быстрое нарастание симптомов заболевания и флюктуирующее течение [42].

Для подтверждения диагноза ЭХ необходимым критерием является обнаружение высокого титра антитиреоидных антител (антитела к тиреоглобулину и антитела к тиреопероксидазе) в крови и отсутствие других причин поражения головного мозга, которые могли бы лучше объяснить клиническую картину. У пациентов с ЭХ могут быть гипотиреоз, гипертиреоз или эутиреоидное состояние, поэтому оценка уровня гормонов щитовидной железы не имеет особой диагностической значимости в установлении наличия ЭХ. Результаты исследования ЦСЖ и МРТ головного мозга не выявляют специфических изменений. Так, у пациентов с ЭХ отмечается только повышение уровня белка в ЦСЖ, а по данным МРТ головного мозга у половины больных регистрируются неспецифические изменения субкортикального белого вещества и церебральная атрофия. На ЭЭГ при ЭХ наиболее часто наблюдаются перемежающаяся медленноволновая активность, трехфазные волны. ЭХ — это курабельное заболевание. В большинстве случаев регресс симптоматики отмечается после применения иммуносупрессивной терапии. Препаратами первой линии являются глюкокортикостероиды. При своевременной правильной диагностике и правильно подобранной терапии прогноз после лечения заболевания благоприятный [43].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то что БПД составляет всего около 3–4% случаев деменции, она представляет собой непропорционально большую клиническую проблему из-за необходимости проведения широкой дифференциальной диагностики, множества возможных диагностических тестов и необходимости завершения оценки в темпе, соответствующем скорости снижения когнитивных функций. Существующий обширный перечень патологий, связанных с возникновением быстропрогрессирующего развития когнитивного дефицита, и особенно наличие потенциально излечимых заболеваний, подчеркивает важность продолжения изучения данной темы.

Учитывая наличие данного широкого спектра заболеваний, подход к дифференциальной диагностике быстропрогрессирующей БА должен включать в себя тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр, обязательное нейропсихологическое тестирование, качественную лабораторную и инструментальную диагностику. Наибольшую значимость при этом в дифференциальной диагностике быстропрогрессирующей БА имеет ПЭТ головного мозга и исследование биомаркеров БА в ЦСЖ.

Изучение других причин БПД, не связанных с нейродегенеративными процессами, позволит выявить курабельные заболевания, что свидетельствует о необходимости повышения знаний медицинских специалистов о дифференциальной диагностике БПД.