Возможности переключения биологического препарата при лечении бронхиальной астмы у детей. Клиническое наблюдение

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) является хроническим гетерогенным заболеванием органов дыхания. В мире от БА страдают около 400 млн человек¹. В России, по результатам эпидемиологических исследований, 6,9% взрослых и около 10% детей и подростков страдают от БА².

В настоящее время целью лечения БА является достижение контроля над симптомами заболевания и предотвращение обострений. Основу контролирующей медикаментозной терапии БА составляют противовоспалительные препараты, при этом терапия подбирается индивидуально в соответствии с фенотипом и возрастом пациента, а ее объем увеличивается или уменьшается в зависимости от контролируемости симптомов заболевания. Согласно рекомендациям Global Initiative for Asthma (GINA) у детей до 5 лет основу базисной терапии составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), с 6 лет могут использоваться комбинированные препараты — фиксированные комбинации ИГКС с длительно действующими β2-агонистами (ДДБА). Также с возраста двух лет в качестве базисной терапии рекомендуются антилейкотриеновые препараты (АЛТП). Большинство пациентов (80%), при условии высокой приверженности и соблюдения правильной техники ингаляции, хорошо отвечают на данную терапию с достижением контроля симптомов заболевания. Однако существуют 5–10% больных, как правило, рефрактерных к традиционной терапии, у которых отмечается высокая частота обострений БА и обращений за неотложной медицинской помощью [1]. В настоящее время у данной группы пациентов препаратами выбора являются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Выбор ГИБП проводится с учетом фенотипа и эндотипа заболевания [1].

Фенотип — это комбинация признаков, которая описывает клинические различия между группами пациентов, во многом определяющие клинические исходы БА. У взрослых выделяют 5 основных фенотипов БА: аллергическая, неаллергическая, с поздним дебютом, с фиксированной обструкцией дыхательных путей и БА у пациентов с ожирением [1, 2]. В педиатрической практике наиболее распространен аллергический (атопический) фенотип БА. Данный фенотип ассоциирован с отягощенным по атопическим заболеваниям семейным анамнезом, ранним началом в детском возрасте, наличием сопутствующих аллергических заболеваний у пациента (аллергический ринит, поллиноз, атопический дерматит (АтД)) и характеризуется выраженной сенсибилизацией к аллергенам [1].

Эндотип БА — это подтип болезни, отличающийся уникальным патогенетическим или молекулярным механизмом. Один эндотип БА может лежать в основе нескольких фенотипов [1–4]. Выделяют 2 наиболее распространенных эндотипа БА: с доминированием Т2-воспаления (Т2-БА) и без такового — не-Т2-БА, а также смешанный эндотип. Не-T2-БА обычно характеризуется нейтрофильным или малогранулоцитарным воспалением, тогда как T2-астма характеризуется наличием эозинофильного воспаления дыхательных путей [4]. Эозинофильное воспаление при Т2-БА формируется в результате участия Тh2-лимфоцитов и врожденных лимфоидных клеток 2-го типа (ILC2), продуцирующих в избытке цитокины Т2-профиля: IL-4, -5, -13. Секреция данных цитокинов участвует в запуске IgE-обусловленных реакций гиперчувствительности в нижних дыхательных путях, активируя и поддерживая воспалительный процесс. Маркерами Т2-эндотипа БА являются повышение иммуноглобулина Е (IgЕ) в сыворотке крови, уровень эозинофилов в крови >150 клеток/мкл, и/или число эозинофилов мокроты >2%, и/или уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) >20 частиц на миллиард (ppb) [3].

Описанные выше воспалительные эндотипы послужили теоретической основой для разработки персонализированных подходов к терапии БА. Одним из наиболее распространенных направлений является применение ГИБП. Механизм действия данной группы препаратов обусловлен связыванием с определенной детерминантой, например цитокином или рецептором, и блокадой дальнейшего развития воспалительного процесса. Благодаря этой избирательности биологические препараты идеально подходят для «персонализированной» или «точечной» медицины.

В настоящее время в педиатрической практике в России в терапии БА используются три ГИБП: антииммуноглобулин Е (IgЕ) (омализумаб), антиинтерлейкин (IL)-5/анти-IL-5Rα (Меполизумаб®) и анти-IL-4Rα (Дупилумаб®) [3]. Данные препараты продемонстрировали свою эффективность при лечении БА в клинических исследованиях. На фоне терапии ГИБП в большинстве случаев у пациентов отмечено снижение частоты обострений заболевания, улучшение контроля астмы и функции легких [5–7]. Однако эффективность терапии во многом определяется правильным выбором ГИБП, который базируется на оценке фенотипа и эндотипа БА у пациента. В педиатрической практике определение эндотипа и связанных с ним биомаркеров в ряде случаев затруднительно. Так, у детей с эозинофильной астмой может не наблюдаться повышение всех маркеров Т2-воспаления, как это бывает у взрослых пациентов. Пациенты с БА могут быть фенотипически похожими, но иметь разные ответы на ГИБП. Все это приводит к значительным затруднениям при выборе ГИБП и недостаточной их эффективности в реальной клинической практике [3][5]. Так, по данным B. Salter et al., около 10% пациентов, получающих лечение ГИБП, испытывают недостаточный клинический ответ на фоне терапии [8]. В таких случаях эксперты рекомендуют рассмотреть вопрос о смене препарата и переходе на другое моноклональное антитело [1]. К сожалению, в настоящее время отсутствуют четкие клинические критерии по выбору наиболее эффективного биологического препарата, а также доказательные рекомендации относительно сроков для перехода от одного биологического препарата к другому [9]. Переключение на другой биологический препарат возможно в случае недостаточного контроля БА на фоне терапии, наличия потенциальных нежелательных явлений (например, гиперэозинофилии), присоединения сопутствующей патологии (полипы носа, АтД) [1].

Омализумаб был первым моноклональным антителом (МкАТ), одобренным в качестве дополнительной терапии для пациентов с тяжелой персистирующей аллергической астмой. Это рекомбинантное гуманизированное МкАТ IgG1, которое ингибирует связывание свободно циркулирующего IgE с высокоаффинным рецептором IgE (FcεRI) на поверхности как тучных клеток, так и базофилов, тем самым ограничивая степень высвобождения медиаторов аллергической реакции. Эффективность омализумаба у пациентов, ответивших на лечение, обусловлена ингибирующим эффектом на высвобождение цитокинов 2-го типа (IL-4, IL-5 и IL-13) и транспорт эозинофилов.

Многочисленные исследования, выполненные в разных странах мира, в том числе в РФ, показали эффективность омализумаба в терапии взрослых и детей > 6 лет с тяжелой и среднетяжелой атопической БА, не контролируемой высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА [10][11]. Атопическая природа БА должна быть доказана значимой сенсибилизацией (положительными кожными тестами и/или наличием специфических IgЕ-антител) к аллергенам. Общий IgE в сыворотке крови должен находиться в диапазоне от 30 до 1500 МЕ/мл у взрослых и детей старше 12 лет и от 30 до 1300 МЕ/мл у детей старше 6 лет. Омализумаб вводят подкожно в дозе от 150 до 375 мг каждые 2 или 4 недели. Дозировка и частота рассчитываются на основе массы тела и общего уровня IgE в сыворотке крови. Первую оценку эффективности лечения омализумабом рекомендуется проводить через 16 недель лечения³. По истечении этого периода наблюдения возможно прекращение лечения в связи с отсутствием эффективности.

С момента одобрения омализумаба несколько рандомизированных клинических исследований (РКИ) продемонстрировали терапевтическую эффективность подкожного введения омализумаба [10][12]. Согласно данным литературы, наилучший эффект терапии отмечен у пациентов при наличии сенсибилизации к аллергенам [13]. В объединенном анализе данных пяти РКИ, включавших 2236 пациентов с умеренной и тяжелой персистирующей аллергической астмой и получавших ИГКС в умеренных и высоких дозах, улучшение клинических исходов во время лечения омализумабом было связано со снижением эозинофилов периферической крови, в то время как худшие клинические исходы были связаны с повышенным уровнем эозинофилов периферической крови [14].

В исследованиях C. Mümmler et al. представлены данные, свидетельствующие о возможности перехода при недостаточном контроле симптомов БА (например, у пациентов с высоким эозинофильным воспалением) с омализумаба на другие биологические препараты (Меполизумаб®, Дупилумаб®) [15]. Однако отсутствуют четкие клинические критерии и биологические маркеры для определения пациентов, у которых смена препарата окажется эффективной.

Дупилумаб® представляет собой человеческое моноклональное антитело, которое способно ингибировать передачу сигнала IL-4 и IL-13, специфически связываясь с общим для них компонентом рецептора IL-4R. IL-4 и IL-13 являются ключевыми факторами Т2-воспаления, которое играет важную роль в патогенезе многих атопических заболеваний. Дупилумаб® может быть рекомендован детям с БА от 12 лет. Согласно данным исследований, эффективность препарата доказана у пациентов с повышенным уровнем системных эозинофилов и FеNO (т.е. ≥150 клеток/мкл и ≥25 ppb соответственно). Важно отметить, что Дупилумаб® является единственным эффективным ГИБП у детей с АтД.

Также имеется достаточно клинических исследований об эффективности Дупилумаба® в лечении БА. В случае недостаточной его эффективности рекомендуется переключение на другой ГИБП.

Меполизумаб® представляет собой гуманизированное моноклональное антитело (IgG1k), направленное против IL-5 человека и препятствующее его взаимодействию со специфическим рецептором на поверхности эозинофилов, инициируя быстрое возвращение уровня IL-5-зависимых эозинофилов к физиологической норме. Меполизумаб® показан детям от 6 лет в качестве дополнительной поддерживающей терапии тяжелой БА с эозинофильным профилем воспаления дыхательных путей⁴.

В докладе GINA также перечислены дополнительные показания для назначения ГИБП. Кроме БА для Меполизумаба® — это полипоз носа и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (с 18 лет), у омализумаба — хроническая идиопатическая крапивница (с 12 лет) и полипоз носа (с 18 лет); у Меполизумаба® — хронический риносинусит с полипозом носа (с 18 лет), эозинофильный эзофагит (с 12 лет) и АтД среднетяжелого и тяжелого течения при недостаточном ответе на терапию топическими лекарственными препаратами (с 6 месяцев), что особенно важно с учетом встречающейся коморбидности при БА.

Таким образом, выбор ГИБП в реальной клинической практике является сложной задачей. Эффективность биологической терапии зависит от правильной оценки клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных пациента. Только на основании их комплексной оценки с определением фенотипа и предполагаемого эндотипа БА возможно подобрать эффективный биологический препарат. Вместе с тем недостаточный эффект терапии ГИБП, присоединение сопутствующей патологии является поводом для переоценки данных пациента и возможного решения о переключении на другой ГИБП.

Мы приводим клиническое наблюдение пациентки с тяжелым течением БА, у которой была произведена смена ГИБТ в связи с ухудшением течения заболевания и обострением АтД.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка 7 лет наблюдалась в ФНКЦ детей и подростков ФМБА России с 2020 по 2024 год. Ребенок поступил с жалобами на рецидивирующий синдром бронхиальной обструкции, длительно сохраняющийся кашель, заложенность носа в течение года.

Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от второй физиологической беременности, вторых срочных самостоятельных родов. Длина тела при рождении — 52 см, масса тела — 3150 г. Оценка по шкале АПГАР 8/9. К груди приложена в первые сутки, находилась на грудном вскармливании до 5,5 месяца. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Вакцинирована согласно Национальному календарю профилактических прививок. Наследственный анамнез по аллергическим заболеваниям отягощен: у брата и дяди по материнской линии — поллиноз, аллергический риноконъюнктивит, у бабушки по отцовской линии — БА.

Из анамнеза заболевания известно, что в возрасте 6 месяцев у ребенка после введения прикорма и перевода на молочную смесь появились кожные высыпания. Кожный процесс носил распространенный характер, располагался на лице, туловище и конечностях. Ребенку был установлен диагноз атопического дерматита. На фоне терапии топическими кортикостероидами (тКС) и увлажняющими средствами отмечалось улучшение кожного синдрома с положительной возрастной динамикой. К возрасту 1,5 года кожный процесс носил ограниченный характер.

С 2-х лет появились жалобы на заложенность носа, ринорею и зуд глаз в весеннее время. В течение года отмечалась постоянная заложенность носа. В ходе проведенного обследования была выявлена значимая сенсибилизация к пыльцевым (береза, сорные травы), бытовым (дерматофагоидные клещи) и эпидермальным аллергенам (эпителий кошки). В медикаментозной терапии были рекомендованы системные антигистаминные препараты второго поколения и интраназальные ГКС, что существенно улучшало качество жизни пациентки.

Первый эпизод бронхиальной обструкции отмечен в возрасте 2,5 года при контакте с кошкой. В дальнейшем эпизоды бронхиальной обструкции рецидивировали 1–2 раза в месяц на фоне ОРВИ, контакта с животными, а в весенне-летний период отмечались практически ежедневно. В 3 года ребенку был установлен диагноз БА и в качестве контролирующей терапии рекомендованы низкие дозы ИГКС (Будесонид® 250 мкг в сутки через небулайзер). В последующем появились жалобы на приступы бронхиальной обструкции на физическую нагрузку. В терапию были подключены АЛТП (монтелукаст 4 мг/сут). На фоне терапии в течение 1,5 лет отмечался частичный контроль симптомов БА: эпизоды бронхиальной обструкции, кашель возникали в период частых ОРВИ, в весеннее время. Однако с 5 лет эпизоды бронхиальной обструкции участились, возникали в дневные и ночные часы, провоцировались специфическими (животные, запыленное помещение, пыльцевые аллергены) и неспецифическими триггерами (физическая нагрузка, ОРВИ). Рекомендовано увеличение базисной терапии: дозы ИГКС варьировали от средних до высоких (Будесонид® 500–1000 мкг/сут). По поводу тяжелых обострений БА ребенок был неоднократно госпитализирован в стационар. С учетом отсутствия контроля заболевания с 6 лет в терапию включены фиксированные комбинации ДДБА с ИГКС (формотерол + Будесонид® 4,5/80 мкг) в дозе, варьировавшей от 2-х до 4-х ингаляций в сутки, продолжен курс АЛТП (монтелукаст 5 мг/сут). На фоне комбинированной терапии в течение последующих двух лет отмечался контроль симптомов БА без тяжелых обострений заболевания.

В возрасте 8 лет состояние ребенка ухудшилось: в связи с тяжелым обострением БА ребенок был госпитализирован в стационар, где проводилась инфузионная терапия, использовались системные ГКС, бронхолитики. На момент госпитализации у ребенка отмечались жалобы на практически ежедневные эпизоды бронхиальной обструкции, ночные симптомы (кашель, затрудненное дыхание, дистантные хрипы). Оценка контроля симптомов БА по результатам АСQ-5 (опросник по контролю симптомов астмы — Asthma Control Questionnaire) составила 4 балла (неконтролируемая БА). Девочка продолжала получать в терапии формотерол + Будесонид® 4,5/80 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сутки с периодами увеличения дозы ИГКС (до 600 мкг/сут) за счет дополнительного назначения Будесонида®, монтелукаст 5 мг/сут.

Объективный осмотр в период обострения БА. Состояние по заболеванию тяжелое. Носовое дыхание резко затруднено. Частота дыхательных движений 28–32 в мин. Сатурация кислорода — 89%. Грудная клетка обычной формы. Кожные покровы сухие, очаги гипопигментации в области локтевых сгибов, шелушение вокруг губ. Грудная клетка вздута. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Перкуторно: легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы, сухие свистящие хрипы. Артериальное давление — 105/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 98 уд/мин. Рост — 142 см, масса тела — 39 кг.

В ходе комплексного обследования была исключена врожденная патология и наследственные заболевания органов дыхания, иммунодефицитные состояния, которые могут протекать с явлениями бронхиальной обструкции. По результатам аллергологического обследования (методом кожного тестирования) и определения специфических IgE (методом ImmunoCAP) подтверждена высокая сенсибилизация к бытовым аллергенам (домашняя пыль, дерматофагоидные клещи), пыльцевым аллергенам (пыльце деревьев: береза; сорным травам: полынь), эпидермальным (кошка) аллергенам. По данным исследования функции внешнего дыхания (ФВД), выполненного на аппарате JAEGER APS pro (Германия), рестриктивных изменений не обнаружено (жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — 92%), но выявлены обструктивные нарушения бронхиальной проходимости (объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) — 76%; максимальная объемная скорость выдоха на уровне средних бронхов (МОС 50) — 48%; максимальная объемная скорость выдоха на уровне мелких бронхов (МОС 75) — 34%), проба с бронхолитиком (сальбутамол) положительная (ОФВ1 + 20%).

Таким образом, на основании клинической картины, динамики заболевания, клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики ребенку был установлен диагноз «Бронхиальная астма аллергическая, тяжелое неконтролируемое течение. Дыхательная недостаточность 1–2-й степени. Аллергический ринит, сезонный. Аллергический конъюнктивит, сезонный. Поллиноз: сенсибилизация к аллергенам пыльцы деревьев, сорных трав. Атопический дерматит, ограниченная форма, легкое течение».

Динамика заболевания на фоне терапии

Ребенку с целью купирования бронхиальной обструкции проводилась инфузионная терапия (физиологический раствор, эуфиллин до 12 мг/кг/сут, преднизолон 2 мг/кг/сут) в течение 3-х суток, ингаляционная терапия через небулайзер (будесонид 1000 мкг/сут, сальбутамол 8 мг/сут). На фоне терапии купированы явления обострения бронхиальной астмы. Далее ребенку рекомендована терапия комбинированным препаратом ДДБА/ИГКС (формотерол + бедусонид 4,5/80 мкг) 2 дозы 2 раза в сутки с дополнительным введением ИГКС (будесонид 200 мкг), монтелукаст 5 мг/сут.

Учитывая тяжесть БА и недостаточный контроль над симптомами заболевания, в январе 2020 года было принято решение инициировать терапию ГИБП. Принимая во внимание атопический фенотип БА (отягощенный по атопическим заболеваниям семейный и личный анамнез; с раннего возраста бронхиальная обструкция на причинно-значимые аллергены) и выявленных биомаркеров БА (уровень общего IgЕ 345 МЕ/мл, полисенсибилизация), препаратом выбора стал ГИБП омализумаб. Доза препарата была рассчитана с учетом веса пациентки и уровня общего IgE — 300 мг (по 150 мг в обе руки) подкожно 1 раз в 4 недели. На фоне комплексной терапии через 16 недель от начала терапии был достигнут контроль симптомов БА: купированы ночные симптомы, расширена физическая активность, снижена доза ИГКС (отменен Будесонид® 200 мкг), уменьшена доза ИГКС в комбинации ДДБА/ИГКС до средних доз, отменены АЛТП.

С учетом хорошего контроля симптомов БА омализумаб был отменен в июне 2022 года. Далее ребенок продолжал получать базисную терапию в объеме ДДБА/ИГКС (формотерол + Будесонид® 4,5/80 мкг) — 1 доза 2 раза в сутки в комбинации с ДДБА с хорошим контролем симптомов БА. В период цветения деревьев ребенок отметил уменьшение симптомов аллергического риноконъюнктивита. По данным АСQ-5, существенно улучшился контроль симптомов БА (ACQ5 = 2 баллам).

Однако через 6 месяцев после прекращения терапии омализумабом, несмотря на продолжение контролирующей терапии ДДБА/ИГКС, у ребенка отмечено ухудшение в течении БА после перенесенного острого респираторного заболевания. Появились приступы бронхиальной обструкции в ночные часы 1–2 раза в неделю, существенно уменьшилась физическая активность. Несмотря на коррекцию терапии с увеличением дозы ДДБА/ИГКС до 4 ингаляций в сутки, сохранялись эпизоды кашля, дистантных хрипов. Оценка по ACQ5 составила 4,5 балла. В период обострения БА отмечены высокая эозинофилия в крови (780 кл/мкл) и высокая эозинофилия в риноцитограмме (41%).

В это же время у ребенка отмечено обострение АтД: появились распространенные кожные высыпания (гиперемия, экскориации на лице, теле, конечностях, выраженный зуд кожи, влияющий на сон и качество жизни ребенка). Была проведена терапия тКС антигистаминными препаратами без стойкого положительного эффекта.

С учетом тяжелого течения и недостаточного контроля симптомов БА и сопутствующего тяжелого протекания АтД было принято решение повторно инициировать биологическую терапию. Принимая во внимание клиническую картину заболевания с сопутствующим АтД и неконтролируемым течением БА, данные лабораторного обследования (высокая эозинофилия), было решено инициировать таргетную терапию с переключением ГИБП на Дупилумаб®. Выбор этого препарата у пациентки был обоснован наличием тяжелого течения АтД и данными доказательной медицины о положительном влиянии Дупилумаба® у пациентов с АтД. Препарат вводился в возрастной дозировке: начальная доза 400 мг подкожно, далее 200 мг 1 раз в 2 недели. На фоне терапии через 16 недель достигнут контроль симптомов БА, АСQ 5 составил 1,5 балла. Девочка начала посещать занятия по спортивной аэробике, отмечалась хорошая толерантность к физической нагрузке. В феврале 2024 года, учитывая хороший контроль над симптомами БА, был уменьшен объем базисной терапии: ребенок переведен на низкие дозы ДДБА/ИГКС (формотерол + Будесонид® 4,5/80 мкг).

На фоне терапии Дупилумабом® через 4 недели отмечено выраженное улучшение в течении АтД: отсутствовало обострение кожного синдрома и зуд кожи. Через 16 недель было достигнуто полное купирование кожных проявлений АтД.

В настоящее время у пациентки на фоне терапии дупилумабом отмечается положительная динамика в виде отсутствия симптомов АтД и сохраняется контроль над симптомами БА. Прогноз заболевания благоприятный. С учетом высокой сенсибилизации к аллергенам березы планируется проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

ОБСУЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

На сегодняшний день вопрос выбора оптимального ГИБП не теряет своей актуальности. Появление новых биологических препаратов и увеличение их доступности в практическом здравоохранении ставит вопрос об определении критериев прогностической эффективности ГИБП у пациентов. В этом плане определение фенотипических особенностей заболевания и воспалительного эндотипа БА было бы оптимальным методом отбора пациентов с наиболее полным потенциальным ответом на тот или иной ГИБП [1][2].

В настоящее время рекомендуется перед назначением биологической терапии определять биомаркеры для прогнозирования клинического ответа, такие как уровень FeNO, количество эозинофилов в крови и, по возможности, в мокроте, а также аллерген-специфический IgE⁵ [14][16][17]. Также необходимо проанализировать клинико-анамнестические данные: частоту обострений и сопутствующие заболевания, объем и эффективность ингаляционной терапии, приверженность к использованию базисной терапии БА и триггеры обострения астмы. Однако из-за неоднородности патогенетических механизмов Т2-воспаления выбор эффективного препарата может быть затруднен, особенно в педиатрической практике. Так, по данным японского исследования A. Ito, S. Miyoshi et al., до ⅓ пациентов с тяжелой БА имеют перекрывающиеся критерии для назначения четырех ГИБП (Меполизумаба®, бенрализумаба, Дупилумаба® и омализумаба), а 75% пациентов соответствуют требованиям для назначения двух и более биологических препаратов [18]. В исследовании F.C. Albers et al. было показано, что среди пациентов (n = 101), подходящих для лечения Меполизумабом®, 27–37% также соответствуют критериям для назначения омализумаба [19]. Важно отметить, что не у всех пациентов фенотип остается неизменным в течение жизни. По результатам работы A. Boudier et al. по изучению временной стабильности фенотипов БА у взрослых (n = 3320) через 10 лет наблюдения был сделан вывод, что исходный фенотип сохранился у 54–88% участников исследования. На фенотип могут влиять факторы окружающей среды, аллергены, экологические факторы, инфекция органов дыхания и терапия иГКС [20]. На выбор ГИБП значительное влияние оказывает наличие сопутствующей патологии, такой как АтД, особенно тяжелого течения, так как у этой группы пациентов препаратом выбора в педиатрии является Дупилумаб®.

В свою очередь, ошибка выбора мишени для терапии и, следовательно, стартового моноклонального антитела часто приводит к замене таргетного препарата и обострению аллергического заболевания. По данным ретроспективного когортного исследования с использованием данных пациентов (n = 3531) с тяжелой БА из 11 стран было отмечено, что у 10,8% пациентов потребовалось переключение на другой ГИБП и 10,2% прекратили лечение вследствие неэффективности или развития нежелательных явлений [21].

У нашей пациентки была выявлена клинически значимая сенсибилизация с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием обострений БА, что обусловило положительный ответ на терапию омализумабом. Однако вскоре после прекращения биологической терапии отмечен недостаточный контроль симптомов БА и тяжелое обострение АтД, что явилось показанием для инициации терапии Дупилумабом®. Смена ГИБП способствовала положительной динамике в течении как БА, так и АтД.

Таким образом, описанный случай переключения ГИБП у пациентки с тяжелой БА обусловлен особенностями течения заболевания и обострением тяжелого АтД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГИБП являются терапией выбора у пациентов с неконтролируемым течением БА, однако их влияние на патогенетические механизмы заболевания отличается. Приведенный клинический случай демонстрирует необходимость индивидуального подхода при назначении данного вида терапии, учитывая клиническое течение заболевания и сопутствующую патологию у каждого конкретного пациента.

На данный момент при принятии решения о назначении терапии, а также при переключении с одного ГИБП на другой мы можем опираться на анализ биомаркеров, включающий в себя число эозинофилов в периферической крови и мокроте, измерение FeNO и определение сывороточного IgE. Эти биомаркеры дают представление о механизмах патогенеза, позволяют контролировать эффективность терапии и прогнозировать ответ на лечение. Однако необходимо учитывать, что у пациентов с БА появление/обострение сопутствующей патологии (АтД, полипоз носа) может стать важной причиной переключения на более эффективный ГИБП.