Объем оказанной медицинской помощи при пулевых и осколочных ранениях живота на догоспитальном этапе гражданскому населению

ВВЕДЕНИЕ

Огнестрельные ранения живота встречаются в 4,7–16,2% от общего числа ранений [1]. Такие ранения сопровождаются высокими показателями летальных исходов, частота которых колеблется в пределах 8–36% при изолированных ранениях и от 39,7–80% при сочетанных ранениях. При этом данные повреждения приводят к большому количеству осложнений в послеоперационном периоде (порядка в 36–65%) [2].

В связи с этим немаловажной задачей для снижения количества осложнений и летальных исходов является правильная и своевременная организация помощи на догоспитальном этапе. Как правило, такие ранения сопровождаются шоком и кровопотерей, что требует грамотного оказания помощи еще на догоспитальном этапе [3][4]. В настоящее время ввиду наличия военных действий данная проблема становится еще более актуальной, однако, несмотря на достаточно пристальное внимание к ней, остается множество нерешенных вопросов, таких как задержка с оказанием первой помощи [5] и отсутствие взаимодействий между ведомствами [6].

Цель исследования — определить объем и правильность оказанной медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с огнестрельными ранениями живота из числа гражданского
населения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведена оценка качества оказания неотложной медицинской помощи на основании ретроспективного анализа первичной документации: сопроводительных листов станций скорой помощи, талонов к ним (ф. 114/у) и историй болезни 60 пациентов (47 (78,3%) мужчин и 13 (21,7%) женщин; средний возраст 35 ± 5 лет) из числа гражданского населения, получивших огнестрельные ранения в область живота в районах действий специальной военной операции (СВО).

Критериями включения в исследования являлись: наличие огнестрельного ранения в область живота; возраст пострадавших не менее 18 лет; факт оказания скорой медицинской помощи медицинскими работниками. Критерии исключения: раненые с сочетанными повреждениями других анатомических областей; раненые моложе 18 лет; раненые, которым помощь на догоспитальном этапе оказывалась не медицинскими работниками.

Все пострадавшие были разделены на две группы: в первую вошли раненые, которым помощь была оказана врачебными бригадами скорой медицинской помощи (СМП), — 46 (76,7%) человек, во вторую — 14 (23,3%) пациентов, которым помощь была оказана фельдшерскими бригадами СМП. Оценивали время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи, объем оказанной медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения¹, ее правильность и своевременность. Оценка тяжести состояния проведена с использованием военно-полевой хирургической шкалы для оценки состояния при поступлении (ВПХ-СП): менее 20 баллов — состояние при поступлении оценивали как нетяжелое, 20–31 балл — как тяжелое, 32–45 баллов — как крайне тяжелое, более 45 баллов — как критическое [7].

Все первичные данные на каждого обследованного были внесены в электронную базу — картотеку таблиц формата Excel. Обработка данных проведена с помощью программного обеспечения Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе исследования установлено, что время доезда бригад СМП варьировало от 5 до 30 мин и в среднем составило для врачебных бригад 24 ± 4 мин, для фельдшерских — 21 ± 6 мин, что в целом можно охарактеризовать как нормативное. Указанное время зависело: от времени суток (в дневное — увеличивалось, в ночное — снижалось), общей обстановки в населенном пункте (наличие обстрелов, завалов и др.), расстояния от станции СМП или иного подразделения до места происшествия.

В процессе проведенного исследования было установлено, что в подавляющем большинстве наблюдений у 57 (85%) раненых были отмечены осколочные ранения, огнестрельные ранения регистрировали в 3 (5%) случаях. Кроме того, у пострадавших преобладали множественные ранения в 52 (86,7%) случаях, тогда как одиночные ранения были отмечены в 8 (13,3%) наблюдениях.

Распределение пострадавших по степени тяжести состояния с использованием шкалы ВПХ-СП в двух группах показало, что нетяжелое состояние в первой группе было установлено у 30 (50%) пострадавших, во второй — в 8 (13,3%); тяжелое — в 7 (11,7%) и 2 (3,3%) случаях соответственно; крайне тяжелое — в 8 (13,3%) и 4 (6,7%) случаях соответственно; критическое — у 1 (1,7%) пациента первой группы. Тяжесть состояния была обусловлена в первую очередь наличием шока, который был отмечен в 26 (43,3%) наблюдениях: в первой группе — в 22 (36,7%), во второй — в 4 (6,7%).

Распределение раненых в зависимости от степени геморрагического шока показало, что I степень шока отмечена у 2 (3,3%) пациентов из первой группы и у 3 (5,0%) — из второй группы; II степень — у 18 (30%) и 1 (1,7%) пациента соответственно и III степень — у 6 (10%) раненых первой группы.

Следует отметить, что в 12 (60%) наблюдениях при осмотре раненых были выявлены признаки проникающего ранения живота, что проявлялось в выделении патологического содержимого из раны. Данные признаки были отмечены у 9 (15%) раненых, помощь которым была оказана врачебными бригадами, и в 3 (5%) случаях среди раненых, которым скорая медицинская помощь оказывалась фельдшерскими бригадами СМП.

Виды помощи, оказываемые раненым на месте происшествия врачебными или фельдшерскими бригадами СМП, отражены в таблице 1.

Анализируя данные, представленные в таблице 1, можно сделать заключение, что обработка раны и наложение асептической повязки выполнены в полном объеме как при оказании скорой медицинской помощи врачебными бригадами, так и при оказании медицинской помощи фельдшерскими бригадами. Одновременно с этим в 6 (10%) наблюдениях объем выполненной скорой медицинской помощи можно считать недостаточным: в 2 (3,3%) наблюдениях при оказании помощи врачебными бригадами и в 4 (6,7%) — при оказании помощи фельдшерскими бригадами. Ошибки были связаны с недооценкой тяжести состояния пострадавших и, как следствие, отсутствием выполнения адекватного обезболивания и проведения инфузионной терапии, т.е. непроведением противошоковых мероприятий. В остальных случаях инфузионная терапия проводилась в полном объеме на всем протяжении эвакуации раненого в лечебное учреждение.

Анализ течения ближайшего послеоперационного периода показал, что из общего количества раненых осложнения развились в 15 (25%) наблюдениях. Характер и количество осложнений, зарегистрированных у пациентов обеих групп, представлены в таблице 2.

Обращает на себя внимание, что все развившиеся осложнения носили гнойно-септический характер, при этом в группе пациентов, помощь которым на догоспитальном этапе оказывалась фельдшерскими бригадами СМП, вероятность развития таких осложнений была выше. Можно предположить, что это может быть связано с бóльшим процентом зарегистрированных ошибок в данной группе.

Общая летальность в обеих группах составила 10 (16,7%) случаев. Среди пациентов, которым медицинскую помощь оказывали врачи бригад СМП, смертность была ниже и составила 4 (6,7%) случая, а среди пациентов, которым медицинская помощь оказана специалистами фельдшерских бригад, — 6 (10%). В то же время при оказании помощи фельдшерскими бригадами 4 (6,7%) раненых погибли во время транспортировки в лечебное учреждение. Основной причиной гибели раненых стал шок в 8 (13,3%) случаях: в первой группе — 2 (3,3%), во второй — 6 (10%) пострадавших соответственно. Причиной гибели остальных 2 (3,3%) пациентов первой группы стал разлитой перитонит, развившийся вследствие множественных повреждений полых органов брюшной полости.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Представленное исследование показывает, что вопросы, связанные со своевременной и правильной организаций скорой медицинской помощи гражданскому населению на догоспитальном этапе при огнестрельных ранениях живота, имеют важное значение. Так, по мнению Смелой и соавт. [9], совершенствование лечебно-эвакуационной системы при современной боевой травме позволит улучшить результаты лечения и снизить число летальных исходов. Проблемам оказания помощи на догоспитальном этапе уделяется большое внимание в литературе [10]. При этом к основным факторам, влияющим на результаты лечения при таких ранениях, относят время, прошедшее от момента получения ранения до момента оказания скорой медицинской помощи, правильность выполнения действий. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе могут осуществлять как врачебные, так и фельдшерские бригады СМП. Данная проблема особенно актуальна сегодня в условиях высокой вероятности террористической опасности и проведения военных действий на территории РФ.

Как показывает проведенное исследование, время доезда бригад к месту происшествия не превышало законодательно установленного, однако оно определялось множеством факторов, не всегда зависящих от СМП. Немаловажным фактором, оказывающим влияние на течение послеоперационного периода при таких повреждениях, является правильность оказания скорой медицинской помощи. Как правило, повреждения живота сопровождаются развитием шока, патогенез которого связан как с наличием болевого синдрома, так и с острой кровопотерей. Другим фактором, приводящим к утяжелению состояния пострадавших, является присоединение инфекции. Следовательно, первоочередными задачами при оказании скорой медицинской помощи раненым с данной локализацией является обработка раневой поверхности с наложением асептической повязки для предупреждения распространения инфекции.

Проведенный анализ показал, что с указанной задачей успешно справились все работники СМП, независимо от того, была это фельдшерская или врачебная бригада. При этом спорным вопросом остается применение ранней антибактериальной профилактики при огнестрельных ранениях живота. Основные ошибки, выявленные в ходе анализа, были связаны с недооценкой тяжести состояния раненых и неполным проведением противошоковых мероприятий. Причем большее количество ошибок было отмечено при оказании помощи фельдшерскими бригадами.

На основании полученных данных можно сформулировать практические рекомендации, направленные как на улучшение теоретических знаний по оказанию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, так и на отработку практических навыков бригад СМП при огнестрельных ранениях живота. С этой целью для обучения персонала СМП необходимо привлекать врачей-хирургов и специалистов по медицине катастроф.

Несомненно, остается значимым тот факт, что на течение ближайшего послеоперационного периода оказывают влияние множество факторов, которые не всегда удается учесть на догоспитальном этапе, однако своевременное и правильное оказание помощи при таких ранениях позволит уменьшить число осложнений и летальных исходов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При огнестрельных ранениях живота у пострадавших из числа гражданского населения на догоспитальном этапе медицинская помощь оказывалась врачебными и фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи. Объем помощи заключался в обработке раны и наложении асептической повязки, адекватном обезболивании и проведении противошоковых мероприятий. В подавляющем большинстве наблюдений медицинская помощь была своевременной, правильной и оказана в полном объеме. Отмечали более низкий процент ошибок в объеме выполненной скорой медицинской помощи врачебными бригадами по сравнению с помощью, оказанной фельдшерскими бригадами СМП. Ошибки были связаны с недооценкой тяжести состояния пострадавших и, как следствие, непроведением противошоковых мероприятий.

Общая летальность была ниже среди пациентов, которым медицинскую помощь оказывали врачи бригад СМП, более высокие показатели неосложненного течения послеоперационного периода также отмечали в группе пациентов, которым скорая медицинская помощь была оказана врачебными бригадами. Осложнения в основном носили гнойно-септический характер, и частота их встречаемости была выше в группе пациентов, помощь которым на догоспитальном этапе оказывали фельдшерские бригады СМП.

В целях повышения эффективности и качества экстренной медицинской помощи рекомендуется: проводить занятия с медицинским персоналом СМП, направленные на повышение квалификации, по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи раненым с огнестрельными ранениями живота, с привлечением специалистов, занимающихся вопросами военно-полевой хирургии и медицины катастроф. По нашему мнению, такие занятия необходимо организовывать на кафедрах, занимающихся вопросами медицины катастроф, на базе которых, как правило, имеется значительный накопленный опыт по данным вопросам.