Эффективность консервативных методов лечения плантарного фасциита у спортсменов

ВВЕДЕНИЕ

Плантарный фасциит (ПФ) — актуальная и распространенная проблема в спорте, препятствующая тренировочному процессу. Для лечения данной патологии могут быть использованы как консервативные, так и хирургические методы воздействия [1]. Однако в связи с длительностью восстановительного периода и риском послеоперационных осложнений в клинической практике первой линией терапии признаются консервативные методы [2].

Ранее неоднократно отмечалось, что основной проблемой, с которой сталкивается врач при лечении ПФ спортсменов, является низкая эффективность консервативных воздействий, в том числе недостаточная длительность купирования болевого синдрома [3]. Среди методов консервативного воздействия широко используется методология физической и реабилитационной медицины, однако ни один из методов лечения ПФ на настоящий момент не имеет убедительной доказательной базы [4]. Возможной причиной подобной ситуации могут быть нарушения биомеханики, лежащие в основе развития дегенеративных изменений подошвенного апоневроза, и, как следствие, высокая гетерогенность результатов лечения.

Несмотря на широкий спектр способов коррекции, апробированных при ПФ, в том числе и у спортсменов, единые подходы к формированию комбинаций методов не были разработаны; не был сформирован инструмент мониторинга эффективности терапевтических воздействий, а также не обоснована тактика ведения спортсменов с ПФ с целью коррекции не только болевого синдрома, но и профилактики рецидивов заболевания.

С учетом изложенного чрезвычайно важной при ПФ в целом и среди спортсменов в частности представляется оценка факторов риска заболевания и нарушенных биомеханических паттернов [5]. Воздействие на ключевые звенья патогенеза заболевания позволит дифференцировать терапию и, соответственно, повысить результаты лечебных воздействий, а также сократить сроки реабилитации спортсменов.

Цель исследования — разработка дифференцированного подхода к консервативному лечению спортсменов с ПФ с учетом биомеханических особенностей заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 82 спортсмена (37 мужчин и 45 женщин), представляющие различные виды спорта: легкую атлетику, футбол, баскетбол, регби, теннис, гандбол, волейбол, бобслей, фехтование и некоторые другие (рис. 1). Медиана возраста спортсменов составила 30 (23; 34) лет. Спортсмены проходили восстановительное лечение в ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России в период 2023–2024 гг.

Критериями включения в исследование являлись: клинический диагноз ПФ с односторонней локализацией процесса, возраст от 16 до 50 лет, наличие спортивной квалификации. Критерии невключения спортсменов в исследование: исключенный диагноз «плантарный фасциит», наличие системных заболеваний соединительной ткани, возраст, не соответствующий критериям включения (менее 16 и более 50 лет), невозможность выполнения программ диагностики и коррекции по независящим обстоятельствам (тяжелые травмы, заболевания, эпидемические риски, приводящие к прерыванию спортивной карьеры), отсутствие спортивной квалификации, отказ от участия в исследовании. Критерии исключения спортсменов из исследования: травма опорно-двигательного аппарата, случившаяся в период проведения исследования, отказ от дальнейшего участия в исследовании.

Все спортсмены с ПФ были разделены на 4 группы в зависимости от типа проводимых терапевтических мероприятий:

• группа 1 (n = 27) — спортсмены, которым было проведено лечение с помощью ударно-волновой терапии (УВТ);
• группа 2 (n = 20) — спортсмены, которым было проведено лечение с помощью вибрационного воздействия в сочетании с миофасциальным релизом (МФР) мышц задней группы бедра и голени;
• группа 3 (n = 19) — спортсмены, которым было проведено лечение с использованием индивидуальных ортезов стоп;
• группа 4 (n = 16) — спортсмены, которым было проведено лечение с помощью вибрационного воздействия, в сочетании с МФР мышц задней группы бедра и голени, а также с применением индивидуальных ортезов.

Фокусированная ударно-волновая терапия проведена на аппарате BTL-6000 FSWT (Великобритания) с площадью потока энергии 0,65 мДж/мм² и частотой 4–6 Гц. Курсовое вибрационное воздействие длительностью 9–10 дней выполняли на устройстве «Vibrosphere» (Швеция) с последовательным увеличением частотного диапазона от 20 до 45 Гц. Миофасциальный релиз мышц задней группы бедра и голени осуществлялся спортсменами самостоятельно с использованием ролла с ребристой поверхностью. Для изготовления индивидуальных ортопедических стелек применяли заготовки фирмы «Formthotics» (Новая Зеландия)¹.

Эффективность лечебных мероприятий оценивали по: динамике болевого синдрома, определяемой с помощью русскоязычной версии визуально-аналоговой шкалы для стопы и голеностопного сустава (Visual Analog Scale Foot and Ankle — VAS FA) [6], наличию болезненности мышц задней группы бедра и голени, выявлению объема движения голеностопного сустава по углу дорсифлексии голеностопного сустава, результатам бароподометрического обследования (в статических и динамических тестах) и изменениям толщины плантарной фасции. Болезненность мышц задней группы бедра и голени проводилась пальпаторно, измерение угла дорсифлексии голеностопного сустава осуществлялось в положении лежа на спине при разогнутом коленном суставе путем гониометрии. Бароподометрическое обследование производилось на аппаратно-программном комплексе WINTRACK (Medicaptures, Франция) по алгоритму, состоящему из статического и серии динамических тестов (сагиттальный, фронтальный, тест подъема на передний отдел стопы и прыжковый тест) [7]. При этом оценивали изменения скорости общего центра давления (ОЦД) во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также площади статокинезиограммы: скорость ОЦД во фронтальной плоскости оценивалась в сагиттальном динамическом тесте, а в сагиттальной плоскости — во фронтальном тесте; площадь статокинезиограммы исследовалась в прыжковом динамическом тесте.

Толщина плантарной фасции определялась с использованием магнитно-резонансной томографии, которая выполнялась на аппарате SIGNA Creator мощностью 1,5 Т (General Electric, США). Измерение производилось на сагиттальных срезах на 1 см дистальнее места прикрепления к пяточному бугру. Анализ оценки эффективности лечебных мероприятий осуществляли через 7 и 14 дней. Спустя 28 дней после завершения терапевтических мероприятий дополнительно производили повторную оценку выраженности боли. В качестве дополнительного метода для определения наличия и выраженности пронации стопы была проведена оценка положения стопы с помощью шкалы FPI-6 (Foot Posture Index — 6).

Для статистического анализа данных использовали пакет прикладных программ IBM SPSS Statistics 23. Для оценки типа распределения значений количественных признаков применялись критерии Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка с критическим уровнем значимости 0,05. В случае отличий распределения от нормального прибегали к методам непараметрического анализа. Описательная статистика количественных данных приведена в форме медианы и квартилей, описание качественных признаков — в виде относительных частот и их доверительных интервалов. Для сравнительного межгруппового анализа использован непараметрический U-критерий Манна — Уитни, а внутригруппового — тест Уилкоксона. Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия χ². Уровень значимости для всех вычислений менее 0,05 был принят за статистическую значимость.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наибольшее количество случаев ПФ было отмечено у спортсменов, занятых в легкой атлетике, футболе, баскетболе, регби и теннисе (рис. 1). Более подробная информация о группах исследования, оцененная до начала лечебных мероприятий, представлена в таблице 1.

В ходе исследования статистически значимых различий в выборке по возрасту, ИМТ, спортивному стажу не выявлено. При оценке выраженности пронации по шкале FPI-6 установлено, что стопа у спортсменов с ПФ была умеренно пронирована, все исследуемые группы спортсменов были сопоставимы по данному параметру.

Также установлено, что в группе 1 у спортсменов, которым проводилось лечение с помощью УВТ, угол дорсифлексии голеностопного сустава был наименьшим и составил 15°, что свидетельствует о более выраженном напряжении трехглавой мышцы голени по сравнению с другими группами до начала терапевтических мероприятий.

При анализе болевого синдрома, оцененного по VAS FA, выявлено статистически значимое (р < 0,001) снижение интенсивности болевого синдрома во всех исследуемых группах в динамике наблюдения при проведении внутригруппового анализа. Соответствующие данные представлены на рисунке 2. Так, в группе 1 боль у спортсменов снизилась на 63%, в группе 2 — на 14%, в группе 3 — на 61%, а в группе 4 — на 18%. В динамике наблюдения за спортсменами с ПФ не было отмечено статистически значимого снижения балла по шкале VAS FA спустя 28 дней после окончания терапии, что свидетельствует об устойчивости достигнутого терапевтического эффекта.

При оценке эффективности лечебных мероприятий установлено, что во всех исследуемых группах в динамике наблюдения через 7 и 14 дней не было достигнуто статистически значимого снижения болезненности мышц задней группы бедра при пальпации по сравнению с периодом до начала исследования. Соответствующие данные представлены на рисунке 3А.

В то же время у спортсменов из групп 2, 3 и 4 обнаружено статистически значимое снижение болезненности и напряжения мышц задней группы голени при пальпации через 14 дней по сравнению с периодом до начала лечения на 63, 59, 61% соответственно (р < 0,05). Данные представлены на рисунке 3Б.

При внутригрупповом анализе изменений угла дорсифлексии голеностопного сустава в динамике наблюдения (до начала лечения / 14 дней лечения) у спортсменов было выявлено статистически значимое увеличение объема движения в голеностопном суставе в группах 2 (вибрационное воздействие и миофасциальный релиз) (р < 0,05) и 4 (вибрационное воздействие, миофасциальный релиз и индивидуальные ортезы стоп) (р < 0,01) на 15 и 26% соответственно. В остальных исследуемых группах статистически значимой динамики отмечено не было (рис. 4).

Результаты анализа изменений подошвенного давления на поверхность опоры в переднем и заднем отделах пораженной стопы до/после лечения по данным бароподометрического обследования представлены в таблице 2. В ходе проведения корригирующих воздействий у спортсменов во всех группах была отмечена нормализация распределения подошвенного давления в статическом тесте (р < 0,05); при этом в группах 1 (УВТ) и 3 (индивидуальные ортезы стоп) выявлено увеличение давления заднего отдела пораженной стопы на 37 и 18 % соответственно. В то же время в группах 2 (вибрационное воздействие и миофасциальный релиз) и 4 (вибрационное воздействие, миофасциальный релиз и индивидуальные ортезы стоп), напротив, отмечено снижение подошвенного давления на 17 и 13 % соответственно по сравнению с результатами до лечения.

При анализе бароподометрических показателей в динамических тестах у спортсменов с ПФ в сравнении до/после лечения (рис. 5) установлено снижение скорости ОЦД как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, а также площади статокинезиограммы (р < 0,05). Так, у спортсменов из группы 1 снижение скорости ОЦД во фронтальной плоскости составило 31%, из группы 2 — 21%, из группы 3 — 26,6% и из группы 4  — 39%.

В то же время снижение скорости ОЦД в сагиттальной плоскости у спортсменов из группы 1 составило 29,4%, из группы 2 — 16,6%, из группы 3 — 27,7%, из группы 4 — 37%.

Также отмечено снижение площади статокинезиограммы на 8,7% у спортсменов из первой группы, в группе 2 — на 12,7%, в группе 3 — на 16,3%, в группе 4 — на 9,2%.

Наиболее выраженное снижение показателей скорости ОЦД отмечено у спортсменов в группе 4 (вибрационное воздействие, миофасциальный релиз и индивидуальные ортезы стоп): на 39% скорости ОЦД во фронтальной плоскости, на 37% скорости ОЦД в сагиттальной плоскости (рис. 5Г), а площадь статокинезиограммы значительно уменьшилась в группе 3 — на 16,3% (рис. 5В).

На рисунке 6 представлены бароподограммы спортсменов с ПФ в динамике наблюдения (до лечения / 14 дней лечения) и отражены изменения общего вектора давления (ОВД) и подошвенного давления.

Обращает внимание увеличение подошвенного давления заднего отдела стопы в статическом тесте (рис. 6А), уменьшение площади распределения ОВД и векторов давления под стопами в сагиттальном динамическом тесте (рис. 6Б), централизация ОВД после терапевтических мероприятий во фронтальном (рис. 6В), а также уменьшение площади распределения ОВД в прыжковом динамическом тесте (рис. 6Г).

Динамика изменений толщины плантарной фасции отражена на рисунке 7. Во всех группах отмечено статистически значимое снижение толщины плантарной фасции у спортсменов: из группы 1 на 4,8% (р = 0,001), из группы 2 на 5,8% (р = 0,037), из группы 3 на 8,5% (р = 0,008), из 4 группы на 12,5% (р = 0,012). Однако в группах 1 (УВТ) и 2 (вибрационное воздействие и миофасциальный релиз) изменение толщины плантарной фасции было менее выражено, чем у спортсменов из групп 3 (индивидуальные ортезы стоп) и 4 (вибрационное воздействие, миофасциальный релиз и индивидуальные ортезы стоп).

Однако, несмотря на статистически значимые изменения толщины подошвенного апоневроза, их выраженность не позволяет однозначно говорить о наличии клинически значимых различий (особенно у спортсменов из групп 1 и 2).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В ходе исследования было отмечено статистически значимое снижение боли по показателю VAS FA во всех группах спортсменов, что свидетельствует в целом об эффективности проводимых корригирующих мероприятий при ПФ. Так, экстракорпоральную ударно-волновую терапию при лечении ПФ успешно применяли некоторые зарубежные и отечественные авторы [8][9]. Mendes et al. получили положительный эффект в отношении снижения боли у пациентов с ПФ при использовании индивидуальных ортопедических стелек [10], что в последующем было подтверждено и другими авторами [11][12]. Kırmızı et al. отметили эффективность комбинированной терапии лечебными упражнениями и ортезами стоп в отношении снижения боли у пациентов с ПФ и плоскостопием [13].

Болезненность мышц задней группы голени статистически значимо снизилась у представителей группы 2, при терапии которых использовали вибрационное воздействие и миофасциальный релиз, и группы 3, у которых применяли индивидуальные ортезы стоп. Данный факт может быть объяснен бóльшим влиянием вибрационного воздействия и индивидуальных ортезов стоп на активацию внутренних и внешних мышц стопы, что способствует их лучшему включению в акт ходьбы. Ранее высказывалось предположение, что болезненность и напряжение трехглавой мышцы голени, причем преимущественно ее медиальной головки, может быть связана с повышенной нагрузкой на мышцу ввиду компенсации недостаточной функции внешних мышц стопы, в частности задней большеберцовой мышцы [14][15]. Более того, Zhou et al. сообщили, что мероприятия, направленные на снижение жесткости и напряжения медиальной порции икроножной мышцы, могут способствовать снижению выраженности болевого синдрома у пациентов с ПФ [15].

Угол дорсифлексии голеностопного сустава статистически значимо увеличился в группах 2 (вибрационное воздействие и миофасциальный релиз) и 4 (вибрационное воздействие, миофасциальный релиз и индивидуальные ортезы стоп), что представляется логичным, поскольку данный факт, вероятно, обусловлен вибрационным и миофасциальным воздействием на мышцы задней группы голени, что сделало их более мягкими и пластичными и в совокупности со стретчингом позволило значимо увеличить объем тыльного сгибания голеностопного сустава, о чем ранее сообщали некоторые авторы [15–20]. Однако Landorf et al. не обнаружили вышеупомянутой связи [21].

По результатам бароподометрического обследования при ПФ отмечена нормализация показателей подошвенного давления на пораженной стопе, а именно: у спортсменов с низкими показателями подошвенного давления заднего отдела стопы оно увеличилось до нормальных значений, а у спортсменов с изначально высоким значением подошвенного давления заднего отдела стопы, напротив, уменьшилось. Перераспределение давления в заднем отделе стопы сопровождалось также нормализацией подошвенного давления в переднем отделе как пораженной стопы, так и интактной (контралатеральной), в которых подошвенное давление ранее было компенсаторно нарушено. Помимо нормализации подошвенного давления, у всех спортсменов с ПФ в ходе проведения корригирующих мероприятий отмечено улучшение как общей постуральной стабильности, так и локальной, которая оценивалась по результатам проведения динамических тестов. При этом в группах 2 (вибрационное воздействие и миофасциальный релиз) и 4 (вибрационное воздействие, миофасциальный релиз и индивидуальные ортезы стоп) отмечено бóльшее снижение площади статокинезиограммы в прыжковом тесте, что, вероятно, может свидетельствовать о влиянии вибрационного воздействия на общий постуральный баланс посредством влияния на проприоцептивный аппарат. Данный факт представляется особенно интересным, поскольку это может свидетельствовать о важном влиянии патобиомеханики вышележащих отделов органов опоры и движения (таз) на нижележащие (стопы). О подобном влиянии также ранее сообщали некоторые авторы [22–24].

Толщина подошвенного апоневроза имела тенденцию к снижению во всех исследуемых группах, что свидетельствует о снижении выраженности отечности фасции. Это, в свою очередь, может отражать снижение нагрузки на подошвенный апоневроз и уменьшение дегенеративно-воспалительных изменений [25][26]. Небольшая выраженность снижения толщины плантарной фасции может быть объяснена небольшим периодом наблюдения (14 дней), недостаточным для выявления четких морфологических изменений, сопутствующих клинически значимому улучшению у спортсменов с ПФ. В то же время Drake et al. отмечали, что изменения морфологии подошвенного апоневроза далеко не всегда могут соответствовать данным клинического осмотра пациента [27].

Поскольку в настоящем исследовании группы спортсменов были сформированы путем простой рандомизации, то, опираясь на показатели анализа изменений в динамике наблюдения, можно заключить, что УВТ позволяет наиболее эффективно купировать выраженный болевой синдром у спортсменов. Помимо этого, значительную эффективность также показывают и индивидуальные ортезы стоп. Однако на выбор рекомендуемого терапевтического агента могут оказывать влияние также и значимые факторы риска [28]. Среди таких факторов: плоскостопие, избыточная пронация стопы, ограничение дорсифлексии голеностопного сустава, напряжение и болезненность мышц задней группы голени, молоткообразная деформация пальцев стопы [29–32]. Так, вибрационное воздействие, миофасциальный релиз и индивидуальные ортезы стоп показали лучшее влияние на коррекцию/компенсацию имеющихся биомеханических факторов риска заболевания у спортсменов. На основании вышеизложенного представляется целесообразным в случае острого процесса использовать локальные методы воздействия с целью оказания противовоспалительного эффекта и затем производить коррекцию патобиомеханики, приведшей к развитию заболевания, а в случае вялотекущего процесса исправление нарушенных биомеханических паттернов позволит не только предупредить развитие рецидивов заболевания в перспективе, но и купировать болевой синдром.

Направления дальнейших исследований должны быть сосредоточены на оценке устойчивости достигнутых клинических результатов в спортивной популяции при более длительном наблюдении (12–18 недель) и оценке роли лечебных упражнений в профилактике возможных рецидивов заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе исследования было установлено, что все применявшиеся терапевтические методы показали умеренную эффективность при лечении ПФ в спортивной популяции. Выбор метода терапевтического воздействия определяется в первую очередь выраженностью болевого синдрома, а также структурно-функциональными особенностями стопы, выявленными в ходе проведения биомеханического обследования на бароподометрической платформе.

В контингенте спортсменов обосновано использование дифференцированного подхода в рамках комплексной терапии, направленной на коррекцию всех имеющихся факторов риска. В случае необходимости купирования острого болевого синдрома высокую эффективность демонстрирует УВТ. Для терапевтического воздействия при выявлении деформаций стопы целесообразно использовать индивидуальные ортезы стоп, а в случае ограничения дорсифлексии голеностопного сустава и напряжения мышц задней группы голени высокой эффективностью обладает вибрационное воздействие в сочетании с МФР мышц задней группы голени.

Лечение ПФ у спортсменов — трудный и длительный процесс, который не всегда заканчивается возобновлением полноценной спортивной деятельности. Применение комбинированной и алгоритмизированной персонифицированной терапевтической стратегии с учетом значимых факторов риска заболевания в спортивной популяции позволяет значительно сократить сроки восстановительного лечения спортсменов с данной патологией, а также снизить частоту рецидивов заболевания.