Оценка эффективности медико-профилактических мероприятий при поражениях кожи у рабочих горнодобывающей промышленности

ВВЕДЕНИЕ

Рабочие горнодобывающей промышленности в наибольшей степени подвержены риску развития профессионального заболевания в результате воздействия комплекса производственных факторов, влияющих на различные органы и ткани¹ [1].

Профессионально обусловленные дерматозы с преимущественным поражением эпидермиса связаны с воздействием химических агентов, неблагоприятного микроклимата, тяжестью труда и проявляются в виде ксероза кожи, раздражительного и аллергического контактного дерматита и экземы. Нарушение барьерной функции кожи играет ключевую роль в патогенезе поражений эпидермиса у горнорабочих. Горнорабочие взаимодействуют со слабыми по силе химическими агентами, оказывающими при регулярном воздействии раздражающее действие на кожу. К таким агентам можно отнести слабые кислоты и щелочи, органические растворители, соли тяжелых металлов, продукты нефтепереработки, содержащиеся в цементе, смазочно-охлаждающих жидкостях, технических маслах и т.д. Такие неблагоприятные факторы микроклимата, как чрезмерно высокие или низкие температуры, повышенная влажность оказывают дополнительное деструктивное действие на эпидермис. При регулярном подъеме и передвижении тяжести вручную, постоянном давлении на участки кожи при нахождении в вынужденной рабочей позе также реализуется повреждающее действие на эпидермис² [1–5].

Поражения глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки, возникающие под влиянием производственной общей и локальной вибрации, а также неблагоприятного микроклимата, обусловлены микроциркуляторной дисфункцией, повреждением рецепторов, нервных окончаний и периферических нервных волокон. Эти изменения представляют собой клинические проявления периферического ангиодистонического синдрома (в том числе синдрома Рейно) и вегетосенсорной полинейропатии при вибрационной болезни. Визуально данные поражения могут проявляться на коже дистальных отделов конечностей в виде мраморности и пастозности, эпизодов побеления и цианоза, гипергидроза, нарушения оволосения и трофических изменений³ [6].

Поражения сосудов и нервов дермы и гиподермы при вибрационно-индуцированных заболеваниях оказывают влияние на течение профессиональных, профессионально обусловленных и непрофессиональных заболеваний кожи. Множество публикаций в данной области определяют актуальность и необходимость комплексного подхода к научному обоснованию медико-профилактических мероприятий поражений кожи у рабочих виброопасных профессий горнодобывающей промышленности. Несмотря на большое количество научных исследований на тему воздействия комплекса производственных факторов в условиях горнодобывающей промышленности на организм человека, на сегодняшний день нет работ, посвященных их влиянию на поражения кожи как анатомической единицы в целом.

Одним из механизмов развития поражений кожи у горнорабочих является нарушение работы антиоксидантной системы. Оксидативный стресс у горнорабочих в результате трудовой деятельности описан в работах российских и зарубежных авторов [7–9]. Доказана связь окислительного стресса с дебютом и прогрессированием ряда нейродегенеративных заболеваний, воспалительных процессов в различных органах и тканях, с микроциркуляторной дисфункцией и преждевременным старением [10][11].

Исследование кожи под увеличением при помощи дерматоскопа позволяет неинвазивно оценить состояние эпидермиса. Дерматоскопия широко используется в повседневной практике врача-дерматовенеролога и облегчает дифференциальную диагностику различных заболеваний кожи, позволяет провести оценку эффективности проведенной терапии [12].

Лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) с флуоресцентной спектроскопией является доступным неинвазивным методом диагностики микроциркуляторной дисфункции кожи и окислительного метаболизма in vivo. Метод ЛДФ основан на получении отраженного сигнала при доплеровском сдвиге частоты от форменных элементов крови [13].

С целью профилактики поражений кожи в настоящее время проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры с участием врача-дерматовенеролога⁴, на предприятиях горнодобывающей промышленности применяются дерматологические средства индивидуальной защиты очищающего, защитного и регенерирующего типа^5,6. В связи с дисфункцией различных морфофункциональных структур кожи горнорабочих необходима разработка комплекса медико-профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья кожи и подкожной клетчатки [1].

Для восстановления нормальной структуры и функции кожи, эпидермального барьера и гидролипидной мантии наружно используются увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) и кератолитические средства [14][15].

С целью коррекции окислительного метаболизма в ряде исследований предлагается применение системной и наружной озонотерапии. Озонотерапия стабилизирует дисбаланс про- и антиоксидантов, улучшает микроциркуляцию, оказывает иммуномодулирующее действие [7–11]. В качестве комплекса медико-профилактических мероприятий при поражениях кожи у горнорабочих предложено использование системной озонотерапии и наружной терапии с применением эмолентов и кератолитических средств.

Цель работы — оценить эффективность комплекса медико-профилактических мероприятий при поражениях кожи у горнорабочих виброопасных профессий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Выполнено проспективное одноцентровое открытое сравнительное исследование до и после проведения медико-профилактических мероприятий при поражениях кожи у горнорабочих.

В исследование включены горнорабочие вибро­опасных профессий (n = 77). Все обследуемые — мужчины в возрасте 34–60 лет (Ме = 51), имеющие стаж работы 10–37 лет (Ме = 21) на предприятиях с подземной добычей медно-никелевых руд (n = 48), подземной (n = 6) и открытой (n = 7) добычей железистых кварцитов, подземной добычей угля (n = 16). В исследовании приняли участие машинисты (n = 30), проходчики (n = 21), горнорабочие очистного забоя (n = 11), бурильщики (n = 10), крепильщики (n = 2), мастера-взрывники (n = 2), слесарь (n = 1).

Для оценки эффективности комплекса медико-профилактических мероприятий испытуемые (n = 77) были разделены на следующие группы:

• группа 1 — основная, n = 28 (пациенты, получившие разработанный комплекс медико-профилактических мероприятий в сочетании со стандартным лечением);
• группа 2 — контрольная, n = 28 (пациенты, получившие стандартное лечение согласно клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям).

Остальные пациенты (n = 21) выбыли из исследования в связи с выявленными противопоказаниями к озонотерапии по показателям периферической микроциркуляции (гиперемический тип перфузии).

Комплекс медико-профилактических мероприятий включал: наружные увлажняющие средства (для всех обследуемых), кератолитические средства (для пациентов со II–III степенью ксероза согласно дерматоскопическим критериям), озонотерапию (пациентам с нормоциркуляторным и спастическим типом перфузии).

Терапия ксероза кожи проводилась в зависимости от его степени тяжести. Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) назначали наружно для всех обследуемых 2 раза в сутки на кожу кистей, голеней и стоп. Дополнительно кератолитические средства с содержанием 10% мочевины, 2% салициловой кислоты и 1% молочной кислоты наружно применяли пациенты с умеренной и тяжелой степенью ксероза 2 раз/сут на кожу кистей, голеней и стоп. При отсутствии противопоказаний проводили внутривенное введение озонированного физиологического раствора 500 мл с концентрацией озона в жидкости 1–4 мг/л тремя курсами через день с помощью установки УОТА-60-01 (ООО «Медозон», Россия).

Средний возраст (M ± SD) рабочих основной группы составил 51 год (50,68 ± 5,22 года; 95% ДИ 48,65–52,70), стаж работы — 22 года (22,21 ± 6,06 года; 95% ДИ 19,87–24,56); средний возраст рабочих контрольной группы составил 53 года (52,64 ± 4,24 года; 95% ДИ 51,00–54,29), стаж работы 21 год (21,14 ± 5,22 года; 95% ДИ 19,12–23,17). Обследуемые основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту и стажу.

Все испытуемые имели установленный диагноз профессионального заболевания и проходили обследование и лечение в неврологическом отделении Института общей и профессиональной патологии им. академика РАМН А.И. Потапова ФБУН «ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора в период 2024–2025 гг. Согласно результатам анализа медицинской документации у обследуемых диагностированы следующие патологии профессиональной этиологии: дорсопатия у 72 (93,5%) пациентов, полинейропатия конечностей у 52 (67,5%), вибрационная болезнь у 42 (54,5%), болезни легких у 1 (1,3%), нейросенсорная тугоухость у 1 (1,3%).

Наличие у испытуемых следующих заболеваний: сахарный диабет, ожирение 3-й степени, гипертоническая болезнь 3 степени, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, нарушения свертывающей системы крови, системные аутоиммунные процессы, хроническая болезнь почек, злокачественные новообразования и другие соматические заболевания в состоянии декомпенсации явилось критерием исключения из исследования. Также критериями исключения являлись: непереносимость бобовых (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), аллергия на озон и компоненты наружных препаратов, применяемых в исследовании, прием лекарственных препаратов, способных исказить результаты.

Курс терапии продолжался в течение 10 сут, до и после которого пациенту проводили клинический осмотр, поляризованную дерматоскопию с использованием дерматоскопа Heine Delta 30 (Heine Optotechnik GmbH & Co. KG, Германия) и лазерную доплеровскую флоуметрию с флоуресцентной спектроскопией на аппарате «Лазма ПФ» (ООО НПП «ЛАЗМА», Россия).

При оценке клинической картины диагностированных заболеваний кожи по разработанной нами методике учитывали степень эритемы, интенсивность шелушения, наличие трещин, сопровождающихся жалобами на зуд, дискомфорт или боль. Учитываемым признакам присваивали количество баллов в зависимости от интенсивности проявления: от 0 (отсутствие признака) до 3 (выраженные проявления признака). Впоследствии выставляли общее количество баллов и определяли степень поражения кожи по 15-балльной шкале:

• 0–3 балла: минимальные изменения, кожа в хорошем состоянии;
• 4–6 баллов: умеренные изменения;
• 7–9 баллов: значительные изменения кожи;
• 10–15 баллов: тяжелые поражения кожи.

Динамика степени поражений при болезнях придатков кожи и нарушениях пигментации не учитывалась в связи с невозможностью их идентификации в соответствии с выбранными клинико-диагностическими критериями (эритема, шелушение, трещины, боль, дискомфорт и зуд).

Другие эпидермальные утолщения, включающие в себя ксероз кожи кистей, встречались у обследуемых чаще всего и могли быть профессионально обусловлены, в связи с чем эффективность медико-профилактических мероприятий оценивалась путем анализа дерматоскопических признаков степени ксероза кожи кистей.

Поляризованная дерматоскопия проводилась всем испытуемым для оценки динамики степени ксероза кожи до и после медико-профилактических мероприятий на тыльной поверхности кистей в 5 точках, выбранных случайным образом, с последующим определением промежуточного результата. Дерматоскопические критерии для оценки степени тяжести ксероза (I–III степени) включали наличие чешуек (интенсивность шелушения: незначительная, умеренная, выраженная), ограничение шелушения кожными бороздами (в пределах борозд, выходящее за пределы), наличие эритемы (рис. 1) [16].

Лазерная доплеровская флоуметрия проведена всем обследуемым утром через 30 мин после пробуждения в состоянии покоя натощак при температуре воздуха в помещении 21–24 °C. Для исключения искажений регистрируемых сигналов за 3 ч до исследования пациента просили отказаться от курения, употребления кофе и чая. Лазерная доплеровская флоуметрия проведена при нормальном уровне артериального давления (в диапазоне от 101/61 до 139/89 мм рт. ст.), измеренного за 15 мин до исследования на левом плече стандартной методикой механическим тонометром (метод Короткова), за 12 ч до исследования пациент не принимал гипотензивные препараты и другие лекарственные средства. Во время процедуры испытуемый находился в положении сидя, правое предплечье располагалось на столе на уровне сердца, анализатор свободно крепился ремешком на ладонную поверхность дистальной фаланги третьего пальца правой кисти. Измерение ЛДФ-сигнала проводилось 10 мин, в течение этого времени пациента просили не разговаривать и не совершать активных движений.

Основным результатом флоуметрии является показатель микроциркуляции в относительных перфузионных единицах (пф. ед.), математически его можно выразить в виде формулы:

ПМ = K × N_эр × V_ср, (1)

где ПМ — показатель микроциркуляции, К — коэффициент пропорциональности, N_эр — количество эритроцитов, V_ср — средняя скорость эритроцитов в зондируемой области.

По данным ПМ определяется тип перфузии: нормоциркуляторный, спастический, гиперемический⁷ [13]. Спектроскопия реализуется низкоинтенсивным лазерным излучением и позволяет оценить флуоресценцию кофермента восстановленного никотинамидадениндинуклеотида (НАДН) с последующим подсчетом показателя окислительного метаболизма (ПОМ). Увеличение амплитуды флуоресценции НАДН (А_НАДН) в ткани происходит при снижении антиоксидантной защиты и митохондриального дыхания. Показатель окислительного метаболизма обратно пропорционален А_НАДН и прямо пропорционален нутритивному микрокровотоку (М_нутр). В свою очередь, М_нутр зависит от среднего арифметического значения показателя микроциркуляции (М_пм) и определяется пассивными (Ас, Ад) и активными (Ам, Ан) факторами регуляции микрокровотока [17]:

Пассивные регулирующие факторы реализуют продольные колебания кровотока и формируются вне системы микроциркуляции: пульсовая волна со стороны артерий (сердечный спектр, Ас) и присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен (дыхательный спектр, Ад). Активные механизмы регуляции микрокровотока организуют поперечные колебания и обусловлены эндотелиальными (Аэ), миогенными (Ам) и нейрогенными (Ан) механизмами регуляции тонуса сосудов⁸.

Статистическая обработка проведена общепринятыми статистическими методами при использовании программных пакетов Microsoft Excel 2018 и StatTech v. 4.9.5 (ООО «Статтех», Россия). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера — Пирсона. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95% доверительного интервала (95% ДИ). Для корректного сравнения одних и тех же показателей из групп с нормальным и ненормальным распределением данных количественные параметры описывались с помощью медианы (M_e) и нижнего и верхнего квартилей [Q₁; Q₃] с помощью критерия Уилкоксона. При сравнении нормально распределенных количественных показателей, рассчитанных для двух связанных выборок, использовался парный t-критерий Стьюдента. Сравнение бинарных показателей, характеризующих две связанные совокупности, выполнялось с помощью теста МакНемара. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всем обследуемым (n = 77) проведены клинический осмотр, дерматоскопия, лазерная доплеровская флоуметрия с флуоресцентной спектроскопией.

В результате клинического осмотра среди всех обследованных заболевания кожи диагностированы у 57 (74%) горнорабочих, среди которых: другие эпидермальные утолщения у 33 (42,9%) рабочих, болезни придатков кожи у 29 (37,7%), аллергодерматозы у 9 (11,7%), инфекционные болезни кожи у 5 (6,5%), папуло-сквамозные дерматозы у 5 (6,5%), фоточувствительные дерматозы у 2 (2,6%), нарушения пигментации у 1 (1,3%) пациента.

Во время осмотра пациентов из основной группы (при осуществлении разработанного комплекса медико-профилактических мероприятий в сочетании со стандартным лечением) наблюдали положительную динамику в виде уменьшения интенсивности эритемы, степени шелушения, частичной эпителизации трещин и экскориаций, пациенты отмечали уменьшение или регресс боли, зуда и дискомфорта. При осмотре пациентов из группы контроля, получивших стандартное лечение, также фиксировалась положительная динамика, однако в ряде случаев она была менее значима или отмечалось незначительное ухудшение кожного патологического процесса, что, вероятно, связано с отсутствием в назначениях лечащими врачами эмолентов с учетом минимальных изменений кожи. Следует отметить, что у горнорабочих, участвующих в исследовании, тяжелых поражений кожи диагностировано не было.

Степень тяжести поражения кожи при диагностированных заболеваниях для удобства анализа динамики оценивалась в 0–15 баллов. У 16 обследованных из основной группы выявлены заболевания кожи (за исключением болезней придатков кожи и нарушений пигментации) с величиной степени поражения кожи (по 15-балльной шкале) 5,94 ± 1,73 (95% ДИ [ 5,02; 6,86]) до терапии и 2,62 ± 1,36 (95% ДИ [ 1,90; 3,35]) после применения лечебных мероприятий (p < 0,001). В группе контроля заболевания кожи диагностированы у 15 человек со степенью поражения 4,60 ± 1,64 балла (95% ДИ [ 3,69; 5,51]) до лечения и 3,20 ± 1,86 (95% ДИ [ 2,17; 4,23]) после терапии (p = 0,004) (рис. 2).

Дерматоскопия в режиме поляризации выполнена пациентам из основной и контрольной групп (n = 56) (табл. 1). В процессе анализа дерматоскопических проявлений ксероза в динамике с помощью критерия Уилкоксона в основной группе отмечали статистически значимое уменьшение его степени (p < 0,001) (табл. 1).

При проведении лазерной доплеровской флоу­метрии среди всех обследованных (n = 77) у 34 (44,2%) пациентов определен спастический тип перфузии, нормоциркуляторный тип идентифицировали у 22 (28,6%) человек, гиперемический — у 21 (27,3%). Ввиду вазодилатирующего эффекта озонотерапии пациенты с гиперемическим типом микроциркуляции были исключены из исследования. Для анализа эффективности комплекса медико-профилактических мероприятий проведена оценка показателя микроциркуляции (ПМ), амплитуды флоуресценции восстановленного никотинамидадениндинуклеотида (А_НАДН) и показателя окислительного метаболизма (ПОМ).

У пациентов из основной группы при определении ПМ (p = 0,004), А_НАДН (p < 0,002) (критерий Уилкоксона) и ПОМ (p < 0,001) (парный t-критерий Стьюдента) в динамике отмечали статистически значимые изменения. Среди обследованных из основной группы, получивших комплекс медико-профилактических мероприятий, регистрировались увеличение медианных значений ПМ (15,23 и 18,33), снижение А_НАДН (0,86 и 0,67), рост средних значений ПОМ (5,16 ± 2,19 и 6,36 ± 1,98). При этом в контрольной группе при анализе ПМ (p = 0,614), А_НАДН (p = 0,210) и ПОМ (p = 0,081) в динамике не удалось выявить статистически значимых изменений. (табл. 2).

По итогам проведения ЛДФ динамика ПМ в основной группе после применения озонотерапии обусловлена улучшением микроциркуляции вследствие вазодилатирующего эффекта озона, что также подтверждается другими исследованиями на животных и при иных патологиях [18–20]. Статистически значимое увеличение ПОМ в сочетании со снижением А_НАДН (в результате усиления окисления НАДН в ходе окислительного фосфорилирования) в основной группе по сравнению с контрольной после курса системной озонотерапии обусловлено восстановлением функционирования антиоксидантной системы и митохондриального дыхания по результатам флуоресцентной спектроскопии [17].

Данное исследование может быть ограничено неконтролируемым влиянием психоэмоционального состояния пациента на результаты при использовании метода ЛДФ. Вариативность показателей, связанных с психоэмоциональным состоянием испытуемых, влиянием положения пациента, температуры воздуха в помещении, особенностями аппаратуры, снижена формированием одинаковых условий при исследовании и объемом выборки обследуемых.

Эффективность применения наружной терапии в виде эмолентов и кератолитических средств при ксерозе кожи доказана зарубежными и российскими авторами, при этом эффективность увлажняющих средств отмечается и при других заболеваниях кожи [1][14–16]. В отечественной литературе представлено множество публикаций об эффективности наружного использования озонокислородной газовой смеси, озонированной дистиллированной воды и разнообразных методов системного применения озона при инфекционных и аутоиммунных поражениях кожи, аллергодерматозах, дерматозах [21–23]. Отмечена эффективность озонотерапии при лечении и профилактике вибрационной болезни у горнорабочих по результатам лабораторных и функциональных исследований, однако в этих работах не проводилась оценка состояния кожных покровов [24][25]. Зарубежные авторы отмечают эффективность озонотерапии при лечении заболеваний кожи и опорно-двигательного аппарата, но обращают внимание на недостаточное количество исследований по данной теме. В публикациях имеются разрозненные сведения о методах применения озона, дозировках, долгосрочной эффективности и безопасности его использования [26][27].

Применение озонотерапии при поражениях кожи у горнорабочих виброопасных профессий является актуальным, учитывая информацию из литературы о применении озона при заболеваниях кожи и при вибрационной болезни в отдельности. Полученные нами данные не противоречат результатам проведенных ранее исследований и дополняют их в аспекте профессиональной медицины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанный комплекс медико-профилактических мероприятий продемонстрировал эффективность при поражениях кожи и подкожной клетчатки, индуцированных комплексом производственных факторов, воздействующих на горнорабочих виброопасных профессий. Полученные результаты показали положительное воздействие разработанного комплекса мероприятий на состояние морфофункциональных структур кожи и подкожной клетчатки. Объективные и субъективные проявления поражений кожи, диагностированных в ходе исследования, улучшились в среднем на 55,89% в основной группе и на 30,43% в группе контроля, показатель микроциркуляции в основной группе увеличился на 20,35%, при этом в группе контроля он незначительно уменьшился (на 7,24%). Данные показатели указывают на более значимое уменьшение клинических проявлений поражений кожи в основной группе по сравнению с группой контроля, а также на улучшение кожного микрокровотока в основной группе обследуемых.

Поражения эпидермиса на ранних стадиях являются легко диагностируемыми и потенциально обратимыми, в отличие от сосудисто-неврогенных поражений дермы. Полученные данные подтверждают необходимость своевременной диагностики ксероза кожи и использования наружных средств для лечения и профилактики поражений эпидермиса у горнорабочих с целью предотвращения более тяжелых заболеваний кожи и улучшения качества жизни. При этом уменьшение сухости является важным аспектом для лечения большинства болезней кожи, что также обеспечивает эффективность мероприятий относительно других заболеваний кожи.

Разработанный комплекс медико-профилактических мероприятий может быть реализован в дополнение к традиционным методам при лечении и профилактике поражений кожи у рабочих горнодобывающей промышленности.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: Яцына И.В. — концепция и дизайн исследования, редактирование; Астахова И.В. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста.