Слепое осколочное ранение ветви глубокой бедренной артерии с отсроченным кровотечением: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

Согласно анализу современных боевых травм доля осколочных ранений значительно превышает долю огнестрельных пулевых. В частности, проведенные исследования показывают, что повреждения, вызванные элементами взрывных устройств, составляют до 75–80% всех ранений, что определяет полиморфный характер травмы с преобладанием множественных повреждений мягких тканей, костей, магистральных сосудов и периферических нервов [1–3]. Данная специфика напрямую влияет на тактику диагностики и лечения, повышая роль методов визуализации, таких как ультрасонография, для точной интраоперационной оценки состояния нервно-сосудистых структур [1].

В современных военных конфликтах осколочные ранения конечностей представляют подавляющее большинство боевых травм [1–3]. При этом в ряде случаев поражающие элементы приводят к разрыву магистральных артерий [4][5]. При ранении на поле боя военнослужащий самостоятельно или с помощью сослуживцев накладывает себе жгут и далее эвакуируется в медицинский пункт батальона (уровень 1), где оказывают первую доврачебную помощь (перевязка, инфузия препаратов и т.д.) [6]. Затем выполняют транспортировку в военно-полевой госпиталь (уровень 2). На данном этапе могут проводиться операции, направленные на стабилизацию состояния и сохранение жизни раненого [6]. При наличии данных о повреждении артерий выполняют либо установку временного шунта, либо, при наличии достаточного технического обеспечения, — реконструктивное вмешательство [6–8].

Цель работы — демонстрация результата хирургического лечения пациента со слепым осколочным ранением бедра, отрывом ветви глубокой бедренной артерии и формированием пульсирующей гематомы спустя сутки после ранения.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Военнослужащий, мужчина 30 лет, поступил в военно-медицинский госпиталь (уровень 2). При выполнении боевого задания в зоне боевых действий получил осколочное слепое ранение левого бедра. Кровотечения при ранении не отмечалось, необходимости в наложении жгута не было. После этого в течение часа произведена эвакуация в ближайший военно-полевой госпиталь. При поступлении пострадавший предъявлял жалобы на боль в области раны.

Объективные данные. Сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго). Гемодинамика стабильная, артериальное давление 125/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 78 в мин, SpO₂ 99%.

Общее состояние: согласно шкале «Военно-полевая хирургия, состояние при поступлении» — удовлетворительное (12 баллов), «Военно-полевая хирургия — повреждение» — определяется легкое повреждение (0,05 балла) [6][9][10].

Локальный статус: на наружной поверхности верхней трети левого бедра — рана диаметром 1 см, без отделяемого, дно раны — мышечная ткань. Данных за наличие гематомы/кровотечения нет. Общий анализ крови: в пределах референсных значений.

На рентгенограмме левого бедра — признаки инородного тела металлической плотности в мягких тканях внутренней поверхности верхней трети левого бедра (рис. 1).

Основной диагноз: слепое осколочное ранение мягких тканей левого бедра с повреждением глубокой бедренной артерии, с формированием пульсирующей гематомы.

Медицинские вмешательства

В экстренном порядке (через 10 мин после поступления) выполнено оперативное вмешательство: через отдельный разрез на внутренней поверхности бедра проведено удаление осколка (рис. 2). Время от момента ранения до первичной хирургической обработки составило 1 ч 30 мин.

Спустя сутки при ходьбе развилось артериальное кровотечение из операционной раны бедра, через которую было удалено инородное тело. При этом гемодинамика была стабильная, артериальное давление 114/75 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 85 в мин, SpO₂ 99%. При осмотре в проекции операционной раны определяли пульсирующее эластичное образование, безболезненное при пальпации, диаметром около 5 см. Выполнено тампонирование раны с последующим пальцевым прижатием (рис. 3).

Для уточнения причины развития кровотечения выполнено ультразвуковое исследование с цветным дуплексным сканированием. Выявлены пульсирующая гематома левого бедра объемом около 30 мл, паравазальный кровоток в проекции глубокой бедренной артерии (рис. 4).

Ввиду наличия продолжающегося кровотечения консилиумом в составе сердечно-сосудистого хирурга, травматолога, хирурга, анестезиолога принято решение об оперативном лечении. Под внутривенной анестезией выполнен разрез тканей по медиальной поверхности бедра, проксимальнее ранения, выделены общая бедренная артерия, поверхностная бедренная артерия, глубокая бедренная артерия. Введено 5000 ЕД нефракционированного гепарина внутривенно струйно. Выполнено пережатие артерий. Произведено продление разреза тканей по ходу глубокой артерии бедра, вскрытие гематомы с удалением тромботических масс объемом до 30 мл (рис. 5).

Затем визуализирован источник кровотечения — разрыв ветви глубокой артерии бедра — первой прободающей артерии (рис. 6А). Ввиду ее незначительного размера (2 мм) и функционирующих второй/третьей прободающих артерий выполнено ее лигирование (рис. 6Б). На рану были наложены швы с установкой дренажа. Время операции составило 45 мин, кровопотеря — 10 мл.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Применялась следующая терапия: цефтриаксон 1,0 г 2 раза/сут внутримышечно — в течение 7 сут; кеторолак 1,0 мл 2 раза/сут внутримышечно — в течение 3 сут. Дренаж удален через 2 сут после операции, швы удалены через 14 сут после операции. Военнослужащий выписан и вернулся к исполнению служебных обязанностей на 30 сут после операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Боевые повреждения магистральных артерий представляют собой одну из наиболее сложных и жизнеугрожающих категорий боевой хирургической травмы. Их особенностью является высокая летальность на догоспитальном этапе и значительный риск потери конечности даже при своевременно оказанной квалифицированной помощи. Современные вооруженные конфликты, характеризующиеся применением высокоскоростного огнестрельного оружия и взрывных устройств с массовым осколочным поражением, формируют новые, более комплексные типы повреждений, где артериальная травма редко бывает изолированной [11, 12]. Эволюция подходов к лечению, включающая внедрение тактической медицины, концепции контролируемого повреждения (Damage Control Surgery) и развитие систем этапной медицинской эвакуации, кардинально изменила исходы для раненых. Однако проблема остается крайне актуальной, что подтверждается постоянным появлением новых исследований, освещающих как организационные, так и сугубо клинические аспекты данной патологии.

Эпидемиология и механизмы повреждений

Анализ крупных исследований является основой для понимания структуры и масштаба проблемы. Исследование A.E. Sharrock и соавт., основанное на анализе 597 проникающих ранений артерий нижних конечностей у военнослужащих международной коалиции, подтверждает, что эта локализация является преобладающей в боевых условиях, составляя основную долю всех сосудистых повреждений [13]. Поверхностная бедренная и подколенная артерии лидируют по частоте поражения, что имеет критическое значение для прогноза жизнеспособности конечности [13][14].

Механизм ранения является ключевым фактором, определяющим тяжесть повреждения и исход. Проводится четкое различие между огнестрельными (пулевыми) и взрывными (осколочными) ранениями. Исследование J.J. Siracuse и соавт., выполненное на гражданской популяции, но с фокусом на огнестрельной этиологии, демонстрирует, что огнестрельные ранения сосудов нижних конечностей сопряжены со статистически значимо более высоким риском ампутации (в 2,5 раза) и летального исхода (в 3,4 раза) по сравнению с другими видами проникающей травмы [15]. Авторы связывают это с высокой кинетической энергией, вызывающей обширную зону первичного и вторичного некроза.

Более детальную дифференциацию вносит работа D. Prat и соавт., посвященная травме верхних конечностей в условиях современного конфликта [16]. Сравнительный анализ показал, что взрывные поражения статистически значимо чаще приводят к множественным и двусторонним повреждениям, более обширным дефектам мягких тканей и требуют большего количества этапов хирургического лечения по сравнению с огнестрельными. Это различие напрямую влияет на хирургическую тактику и планирование реконструктивных мероприятий [16].

Отдельную, уязвимую и сложную в диагностическом и лечебном плане категорию составляют дети в зонах конфликтов. Пятилетний обзор, проведенный A.A. Ali и соавт. в Сомали, выявил специфические паттерны детской сосудистой травмы: более высокая частота ятрогенных повреждений, позднее поступление (более 6 ч), а также анатомические особенности (малый диаметр сосудов), затрудняющие выполнение реконструктивных операций [17].

Диагностика и организация помощи

Диагностический алгоритм начинается на поле боя в рамках Tactical Combat Casualty Care (TCCC), где ключевым элементом является быстрое выявление жизнеугрожающего кровотечения и применение турникетов (TCCC — это протокол по тактической медицине, который описывает действия, которые должен выполнить боец, оказывающий помощь товарищу на поле боя. Дословно — «тактическая боевая помощь пострадавшим») [18]. В условиях лечебного учреждения диагностика основывается на клинической картине (признаки острой ишемии) и инструментальных методах. Золотым стандартом остается ангиография, однако ее выполнение не всегда возможно в остром периоде (в течение часа). Ультрасонография является быстрым и эффективным скрининговым методом [19]. Клинический случай, описанный V. Yatsun и соавт., где ранение бедренных сосудов было диагностировано и прооперировано на 4 сут, подчеркивает важность постоянной настороженности даже при отсроченном обращении [19].

Организация помощи является критическим фактором успеха. Исследование P. Priyadarshini и соавт. убедительно доказывает, что внедрение протоколизированного подхода на всех этапах, от догоспитального применения турникетов до стандартизированных операционных алгоритмов, статистически значимо повышает выживаемость и снижает частоту ампутаций [18]. Современная система строится на принципах этапного лечения с эвакуацией по назначению, где передовые хирургические отряды (уровень 2) выполняют жизнеспасающие вмешательства по принципу Damage Control Surgery (DCS), а окончательная реконструкция осуществляется в тыловых специализированных центрах (Role 4/5) [1][20].

Хирургические методы лечения и их эволюция

Основной задачей при травме сосудов является быстрое и надежное восстановление магистрального кровотока. Ключевой вехой в военно-полевой сосудистой хирургии стало широкое внедрение техники временного шунтирования. Исследование S.M. Gifford и соавт., остающееся методологической основой хирургического подхода, продемонстрировало, что применение временных шунтов при повреждениях сосудов конечностей в рамках «Глобальной войны с терроризмом» привело к значительному снижению уровня первичных ампутаций [21]. Шунтирование позволяет немедленно восстановить перфузию, прекратить прогрессирование ишемии и выиграть время для стабилизации пациента, проведения необходимого ортопедического этапа (внешняя фиксация) и последующей эвакуации для выполнения окончательной реконструкции в оптимальных условиях [20][21].

Окончательная реконструкция артерии, как правило, выполняется с использованием аутовенозного трансплантата (чаще большая подкожная вена), который считается «золотым стандартом» хирургического лечения благодаря лучшей устойчивости к инфекции по сравнению с синтетическими материалами [14][20]. Лигирование магистральных артерий в современной практике применяется ограниченно, в основном при повреждениях сосудов с развитой коллатеральной сетью или при реализации принципа DCS как мера отчаяния для спасения жизни пациента.

Опыт отдельного центра, представленный в работе М. Кателенец и соавт., обобщает современные технические аспекты и организационные принципы успешного лечения боевых повреждений сосудов конечностей, подчеркивая важность мультидисциплинарного подхода с участием сосудистых, ортопедических и пластических хирургов [20].

Особенности повреждений различных сосудистых бассейнов

• Травма сосудов нижних конечностей — наиболее частая и прогностически неблагоприятная для состояния и дальнейших прогнозов течения патологии. Ранения подколенной артерии в силу анатомических особенностей имеют наихудший прогноз, а повреждение в сочетании с венозной травмой и сложным переломом традиционно ассоциируется с высоким риском ампутации [13][15]. Тактика включает срочное шунтирование, обязательную фасцио­томию и отсроченную окончательную реконструкцию [13][15][20].
• Травма сосудов шеи относится к категории наиболее опасных. Исследование M.Katsura и соавт. по хирургическому лечению проникающих ранений сонной артерии привнесло важный прогностический критерий: исход напрямую коррелирует с неврологическим статусом пациента до операции [22]. У пациентов в коме или с тяжелым неврологическим дефицитом (≤ 8 по шкале комы Глазго) реваскуляризация была сопряжена с высокой летальностью, в то время как у пациентов в ясном сознании она давала хорошие результаты. Это требует индивидуального подхода, учитывающего не только анатомию повреждения, но и состояние мозгового кровотока [22].
• Редкие локализации. Описаны случаи повреждения даже мелких артерий, таких как язычная, с формированием угрожающей жизни псевдоаневризмы, проявляющейся повторными ротовыми кровотечениями [23].

Отдаленные и редкие осложнения

Особого внимания заслуживают отсроченные осложнения, способные манифестировать спустя многие годы и даже десятилетия после травмы, что требует пожизненного диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов.

• Ложные аневризмы (псевдоаневризмы) формируются при неполном разрыве артериальной стенки. В литературе описаны случаи гигантских псевдоаневризм, развившихся через 24 года после огнестрельного ранения подколенной артерии и через несколько месяцев после травмы поверхностной бедренной артерии [17][24]. Эти случаи демонстрируют, что нераспознанное или получившее неадекватное лечение повреждение сосудов представляет собой «бомбу замедленного действия».
• Травматические артериовенозные фистулы(АВФ) образуются при сочетанном ранении артерии и сопутствующей вены. Уникальный клинический пример, описанный R. Nagra и соавт., иллюстрирует диагностику и успешное лечение АВФ через 58 лет после боевого взрыва [24]. Длительное существование фистулы привело к развитию сердечной недостаточности, что потребовало хирургической коррекции во взрослом возрасте.

Функциональные исходы и качество жизни

Вопрос об оптимальном выборе между спасением конечности и первичной ампутацией остается дискутабельным. Вторичный анализ данных исследования METALS, выполненный A.E. Levack и соавт., показали, что уровень травмы имеет значение для долгосрочного функционального результата [25]. Пациенты со сложными повреждениями на уровне голени, которым удалось сохранить конечность после многоэтапных реконструкций, в отдаленном периоде могли иметь худшие функциональные показатели и качество жизни по сравнению с теми, кому была выполнена первичная ампутация ниже колена с последующим качественным протезированием [25]. Это не призыв к более радикальной тактике, а аргумент в пользу строго индивидуального, мультидисциплинарного подхода, учитывающего не только техническую возможность реваскуляризации, но и прогнозируемый функциональный результат, перспективы реабилитации и психосоциальные аспекты.

Авторы провели сравнительный анализ представленного клинического случая с данными литературы по отсроченным проявлениям артериальных повреждений, уделяя особое внимание диагностическим и тактическим особенностям, обусловленным уровнем оказания медицинской помощи.

Интерес данного случая обусловлен его нетипичным, отсроченным течением. В отличие от классического сценария боевой сосудистой травмы, когда разрыв магистральной артерии приводит к профузному, жизнеугрожающему кровотечению непосредственно на поле боя, требующему немедленного применения кровеостанавливающих жгутов и турникетов и срочного хирургического гемостаза в рамках тактики DCS, в представленном наблюдении клиническая картина развилась лишь через 48 ч после получения ранения. Данный паттерн сближает наш случай с редкими, описанными в литературе, примерами отсроченных осложнений. В частности, Б.Р. Мартиросян и соавт. описали разрыв ветви глубокой артерии бедра, манифестировавший массивной гематомой только через 26 сут после ранения и эвакуации в тыловой специализированный центр [7]. Однако между этими двумя клиническими ситуациями существует принципиальное и показательное различие в выборе лечебно-диагностической тактики, которое напрямую вытекает из уровня оказания медицинской помощи и доступного оснащения. В условиях многопрофильного специализированного госпиталя (уровень 4/5), описанного в литературе, была применена ангиография и выполнено высокотехнологичное эндоваскулярное вмешательство (имплантация стента с эмболизацией). В нашем же случае пациент находился в условиях передового хирургического отделения (уровень 2), приближенного к линии боевого соприкосновения, где спектр диагностических методов, как отмечено ранее в обсуждении, ограничен рентгенографией и ультразвуковым исследованием. Именно этим ограничением был продиктован выбор тактики: диагностика основывалась на данных УЗИ, которое выявило выраженное пристеночное тромбообразование в зоне травмы (рис. 4), а лечение заключалось в открытой хирургической ревизии и лигировании сосуда под интраоперационной ультразвуковой навигацией.

Сложность диагностики в подобных случаях отсроченного кровотечения из мелких артериальных ветвей, подобной нашей, усугубляется их патофизиологией. Постепенное скопление крови в обширном межмышечном пространстве бедра приводит к тампонаде и формированию организованной гематомы с тромбозом, что может временно стабилизировать состояние. Кровотечение может возобновиться и проявиться наружу, как в нашем случае, лишь при изменении давления — при попытке пациента встать и начать ходьбу через 2 сут. Важным анатомическим нюансом стало то, что раневой канал изначально был прикрыт изнутри плотной широкой фасцией бедра, что также способствовало задержке клинической манифестации.

Таким образом, представленный клинический пример служит наглядной иллюстрацией практической реализации общих принципов этапного лечения боевой травмы (DCS, первичная хирургическая обработка на передовом этапе) и адаптации диагностического алгоритма (приоритет УЗИ) в конкретной, сложной ситуации с отсроченным проявлением повреждения периферической артерии. Он подчеркивает, что успешный исход зависит не только от хирургической техники, но и от четкого понимания возможностей и ограничений конкретного этапа медицинской эвакуации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ультразвуковое исследование сосудов при осколочном ранении необходимо во всех случаях, даже при отсутствии признаков кровотечения. При разрыве ветви глубокой артерии бедра ее лигирование в условиях военно-полевого госпиталя — эффективный и безопасный метод хирургической коррекции.

Современная литература отражает значительный прогресс в понимании и лечении боевой артериальной травмы. Сформировалась четкая парадигма, основанная на протоколизированном догоспитальном этапе, стратегии DCS с активным использованием временного шунтирования, этапной эвакуации и окончательной мультидисциплинарной реконструкции в специализированных центрах. Акцент сместился не только на спасение жизни, но и на оптимизацию долгосрочного функционального результата. При этом особую значимость приобретает проблема поздних сосудистых осложнений, таких как псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы, способные развиваться спустя десятилетия, что диктует необходимость организации систем пожизненного наблюдения за ветеранами. Дальнейшие исследования должны быть направлены на совершенствование эндоваскулярных методов в полевых условиях, разработку биоискусственных кондуитов и углубленный анализ отдаленных психосоциальных и функциональных исходов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: А.Н. Казанцев — выполнение операции, подготовка черновика рукописи; Д.Ю. Нескоромный — ассистенция на операции, анализ литературы; Н.А. Павленко — сбор и обработка данных; О.В. Алексеев — анализ литературы, редактирование рукописи.