Применение обогащенной тромбоцитами плазмы позволяет повысить качество жизни несовершеннолетних спортсменов с травмами крупных суставов

ВВЕДЕНИЕ

Формирование здорового спортивного будущего страны является ключевой задачей медико-биологического обеспечения спорта высших достижений, ответственность за исполнение которой возложено на Федеральное медико-биологическое агентство. По итогам 2025 г. 93,4% детей и подростков в России занимаются физической культурой и спортом, при этом доля спортивного травматизма составляет 35,8%¹. В данном аспекте с целью скорейшего возвращения юных атлетов к тренировочно-соревновательной деятельности и в спорт высших достижений необходимо внедрение инновационных методов терапии и реабилитации, к которым относится в том числе применение плазмы, обогащенной тромбоцитами — PRP (platelet-rich plasma)².

PRP относится к методам регенеративной медицины, демонстрирует выраженные противовоспалительные, анальгетические, регенераторные и антиапоптолитические свойства. PRP обладает потенциалом для усиления привлечения стволовых клеток, ангиогенеза и продукции внеклеточного матрикса, а также способствует остеогенезу и остеоиндукции. Благодаря данным механизмам действия PRP широко применяется в терапии травм опорно-двигательного аппарата. Клинические исследования подтверждают высокую эффективность PRP-терапии при пателлярной тендинопатии, латеральном эпикондилите, повреждении ротаторной манжеты плеча, а также при травмах сухожилий и мышц различной локализации [1][2].

PRP относится к классу ортобиологических препаратов и представляет собой аутологичный биоматериал, стимулирующий регенеративные процессы тканей при минимальном риске нежелательных реакций. Процедура введения PRP является малоинвазивной и при строгом соблюдении протокола выполнения характеризуется крайне низкой частотой осложнений. PRP получила широкое применение в спортивной травматологии и ортопедии, при остеоартрозе у взрослых, однако работ, посвященных использованию PRP у несовершеннолетних спортсменов, недостаточно [3].

В то же время при оценке эффективности или неэффективности метода необходимо принимать во внимание не только динамику патологического процесса, но и влияние последнего на социальную и бытовую активность, способность человека к самообслуживанию.

В настоящее время качество жизни занимает центральное место в сфере здравоохранения как «интегральная характеристика физического, психического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии»³. В некоторых работах представлена оценка качества жизни пациентов кардиологического и неврологического профилей, в геронтологии и трансплантологии. Крайне мало исследований, посвященных качеству жизни спортсменов при получении травм и повреждений. При этом, по данным литературы, в подростковом возрасте травмы, возникающие в спорте, могут стать причинами эмоционального выгорания и преждевременного окончания спортивной карьеры [4].

Цель работы — оценка качества жизни несовершеннолетних спортсменов сборных команд Российской Федерации в возрасте 10–17 лет с травмами и повреждениями крупных суставов после проведения курса PRP-терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено одноцентровое проспективное контролируемое открытое исследование с участием пациентов детского возраста (10–17 лет), являющихся профессиональными спортсменами, с травмами и повреждениями крупных суставов.

Исследование проведено на группе несовершеннолетних спортсменов с травмами и повреждениями крупных суставов, которые получили курс PRP-терапии, состоявших из трех инъекций с промежутком в одну неделю. В него включены 22 несовершеннолетних профессиональных спортсмена с травмами и повреждениями крупных суставов, при этом девочек и мальчиков было равное количество (95% ДИ [ 29,11%; 70,89%]). Медиана возраста юных атлетов — 16 [ 15,25; 17,0] лет (девочки — 17 [ 16,0; 17,0] лет; мальчики — 16 [ 14,5; 16,0] лет). Спортсмены с травмами коленного сустава составили 11 (50%), голеностопного — 5 (22,7%), плечевого — 3 (13,6%), локтевого — 2 (9,1%) и тазобедренного сустава — 1 (4,6%). Распределение по группам спорта: сложнокоординационные — 45,4%, игровые — 36,4%, спортивные единоборства — 18,2%.

Критерии включения спортсменов в исследование: возраст 10–17 лет; наличие любой спортивной специализации; по локализации травмы — крупные суставы (коленный, голеностопный, локтевой, плечевой, тазобедренный); по типу поврежденной ткани — хрящ, сухожилие, мышца, мыщелок, связка; отсутствие в анамнезе положительного эффекта от консервативного лечения (лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, применения НПВС или медикаментов других групп); по характеру травмы — острая или в результате перенапряжения; отсутствие костно-травматических изменений по данным визуализации; соответствие показаниям проведения PRP-терапии.

Критериями исключения из исследования явились: возраст младше 10 лет; наличие инфекционного процесса, травматических и (или) воспалительных поражений кожи в зоне предполагаемой инъекции; острый период травмы; аутоиммунные заболевания; отклонения в лабораторных показателях крови: коагулопатии, концентрация гемоглобина менее 90 г/л, количество тромбоцитов менее 100 тыс./мкл, повышение уровня лейкоцитов (за счет нейтрофилов) > 9×10⁶ в мл; отягощенный аллергоанамнез (на компоненты PRP); показания к хирургическому лечению.

PRP-терапия применялась в соответствии со стандартизированной в медицинской организации закрытой методикой с использованием коммерческого набора Arthrex⁴.

В соответствии с утвержденным протоколом исследования у несовершеннолетних профессиональных спортсменов проведены: объективный осмотр (сбор жалоб и анамнеза), консультации врача травматолога-ортопеда, оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале [5], мышечной силы по шести степеням, используя стандартную классификацию Hislop и Montgomery (2000)⁵, функциональных тестов оценки целостности передней крестообразной связки — теста Лахмана [6] и связок коленного и голеностопного суставов — теста переднего выдвижного ящика [7], клинико-лабораторные исследования (общий анализ крови), инструментальные исследования (магнитно-резонансная томография — МРТ).

Также спортсменам проведено разъяснение особенностей участия в исследовании, заполнение сопроводительной документации. Всего выполнено шесть визитов; при этом во время первого визита осуществляли оценку общего состояния и анализ лабораторных показателей, в этот же день или во время второго визита (на следующий день) юным атлетам под ультразвуковым контролем проводили первую инъекцию PRP. Состояние здоровья спортсменов оценивали в динамике перед началом терапии, перед каждой последующей инъекцией (для исключения противопоказаний к PRP) и после окончания лечения.

Оценка качества жизни несовершеннолетних спортсменов проведена по опроснику PedsQL 4.0 (Generic Core Scales для оценки качества жизни детей), являющемуся универсальным инструментом получения данных о параметрах качества жизни детей и подростков 8–12 и 13–17 лет⁶. Опросник состоит из 23 вопросов, которые объединены в следующие оценочные шкалы:

• физическое функционирование (ФФ) — показатели шкалы отражают объем повседневной физической нагрузки, который не ограничен состоянием здоровья: чем он выше, тем бóльшую физическую нагрузку может выполнить респондент. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о значительных физических ограничениях. Шкала содержит 8 вопросов;
• эмоциональное функционирование (ЭФ) — предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы и повседневной деятельности, включая бóльшие затраты времени на выполнение, уменьшение объемов сделанной работы, снижение ее качества: чем выше данный показатель, тем меньше эмоциональное состояние ограничивает повседневную активность респондента. Шкала включает 5 вопросов;
• социальное функционирование (СФ) — оценивает удовлетворенность уровнем социальной активности (общение, проведение времени, досуг, взаимоотношения с окружающими) и отражает степень, в которой физическое или эмоциональное состояние респондента их ограничивает: чем выше данный показатель, тем выше социальная активность. Низкие баллы соответствуют значительному ограничению социальных контактов, снижению уровня общения в связи с ухудшением здоровья. Шкала включает 5 вопросов;
• ролевое функционирование (школьное функционирование) (РФ) — шкала, характеризующая степень ограничения выполнения работы или повседневных обязанностей теми проблемами, которые связаны со здоровьем: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблем со здоровьем. Низкие показатели свидетельствуют об ограничении повседневной активности в связи с неблагополучным физическим состоянием здоровья. Шкала содержит 5 вопросов.

Респондентам на каждый вопрос в зависимости от частоты встречаемости того или иного признака, отраженного в разрезе оценочных шкал, было предложено пять вариантов ответов: «никогда», «почти никогда», «иногда», «часто», «почти всегда». Каждому варианту присваивались стандартизированные баллы по 100-балльной оценочной шкале: «никогда» — 100 баллов; «почти никогда» — 75 баллов; «иногда» — 50 баллов; «часто» — 25 баллов; «почти всегда» — 0 баллов.

Общее количество баллов для всех модулей рассчитывали по 100-балльной шкале после процедуры шкалирования: чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка. Для получения результатов по каждой из шкал функционирования вычисляли среднее арифметическое по формуле:

X = X1 + X2 + Xn / n, (1)

где X — итоговое значение по каждой из шкал; X1, X2, ..., Xn — баллы, полученные после проведенного шкалирования по каждому вопросу; n — количество вопросов в каждой из шкал функционирования.

Статистическая обработка данных проведена с использованием Excel и пакета прикладных программ JASP v.0.16. Качественные признаки представлены в виде долей (%) и 95% доверительного интервала для доли. Ввиду того что изучаемые показатели не имели нормального распределения, данные представлены в виде медианы (М_е) с межквартильным размахом [Q₁; Q₃]. Внутригрупповое сравнение проведено посредством непараметрического критерия Уилкоксона, за критический уровень значимости различий принимали α ≤ 0,05. С целью установления связи между оценкой качества жизни и интенсивностью болевого синдрома перед началом курсового лечения обогащенной тромбоцитами плазмой и после PRP-терапии выполнен корреляционный анализ (по Спирмену).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе работы при оценке качества жизни у несовершеннолетних спортсменов с травмами и повреждениями крупных суставов установлено, что после курса PRP-терапии у спортсменов статистически значимо (р < 0,001) повысились показатели качества жизни, оцененные по PedsQL 4.0. Наибольшая положительная динамика (23,1%) отмечена по шкале ролевого функционирования (медианные значения составили 73 [ 63; 87] балла при первичном осмотре против 83 [ 81; 94] баллов при динамической оценке). Респондентами отмечено субъективное улучшение физического состояния: по шкале физического функционирования в ходе динамической оценки после проведенной терапии показатели повысились на 13,7% по сравнению с первичными данными. Отмечена умеренная динамика эмоционального функционирования на 6,7%; показатели социального функционирования были исходно высокими, в связи с чем прирост при динамической оценке был незначительным — 5,3% (рис. 1).

Дополнительно в исследовании изучена динамика оценки каждого показателя по изучаемым шкалам в аспекте субъективных ответов на вопросы (рис. 2). Выявлены статистически значимые (p < 0,001) отличия в оценивании ответов при повторном анкетировании. При этом наиболее выраженная динамика (прирост на 50%) отмечена респондентами в показателе физического функционирования при ответе на вопрос «Мне трудно бегать» (медианное значение 50 [ 50; 100] при первичном приеме, а после терапии — 75 [ 75; 100]) и «Меня беспокоит боль» (50 [ 50; 75] при первичном приеме и 75 [ 75; 75] — после проведения терапии); в показателе ролевого функционирования — при ответе на вопрос «Я пропускал школу потому, что мне надо было ехать к врачу или в больницу» (50 [ 50; 75] при первичном приеме, а после терапии — 75 [ 75; 75]).

Особого внимания заслуживает положительная динамика по вопросам, отражающим социальную адаптацию и эмоциональное состояние. Так, статистически значимые изменения (p < 0,001) до и после проведения PRP-терапии отмечены по вопросу «Я не умею делать то, что умеют мои ровесники» (75 [ 75; 100] при первичном анкетировании, 100 [ 100;100] — при динамическом) и «Я переживаю о том, что может случиться» (75 [ 75; 100] при первичном приеме, 87 [ 75; 100] — после проведения терапии). Таким образом, после курса PRP-терапии несовершеннолетние спортсмены ощущают себя наравне со сверстниками и становятся более эмоционально стабильными.

В работе проведен анализ динамики болевого синдрома, оценка которого осуществлялась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (табл.).

При оценке боли установлено, что ее интенсивность достоверно снижалась уже после первой инъекции PRP (4,90 ± 1,63 балла до лечения против 3,45 ± 1,10 балла после первой инъекции; p < 0,001). Максимальный эффект отмечали к четвертому визиту, спустя две недели после начала терапии (после двух инъекций PRP): уровень боли снизился до 2,04 ± 1,04 балла, после чего наблюдали стабилизацию и дальнейшее улучшение состояния здоровья спортсменов — к 12-недельному сроку (визит 6) средний балл уровня боли составил 0,20 ± 0,50 (p < 0,001).

В ходе исследования не выявлена статистически значимая (p > 0,05) корреляционная связь между интенсивностью болевого синдрома и показателями качества жизни как на исходном этапе, так и через 12 недель наблюдения.

ОБСУЖДЕНИЕ

PRP-терапия — это инновационный метод лечения, который активно применяется в различных областях медицины, особенно в ортопедии и спортивной медицине [8–11]. Данный метод основан на использовании аутологичной (собственной) плазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами [8]. Тромбоциты содержат факторы роста, которые стимулируют регенерацию тканей, ускоряют заживление и способствуют восстановлению после травм или операций [11]. Одним из главных преимуществ PRP-терапии является быстрое восстановление после процедуры [9][10]. Пациенты могут вернуться к спортивным нагрузкам уже через несколько дней после ее проведения. Кроме того, PRP может помочь улучшить кровообращение и обмен веществ в тканях сустава, также способствующих их восстановлению. Этот метод является безопасным, что связано с минимальным риском аллергических реакций. Что немаловажно, состав PRP может быть адаптирован под индивидуальные потребности пациента; это делает метод универсальным для различных видов травм и заболеваний.

В работе C. Kia и соавт. долгосрочные результаты наблюдения за пациентами выявили значительно меньшую выраженность болевого синдрома в группе PRP по сравнению с контрольной группой (взвешенная средняя разница (WMD) –0,84; 95% ДИ: –1,23, –0,44; p < 0,01). У пациентов, получавших лечение PRP при травмах ротаторной манжеты плеча (WMD, –0,53; 95% ДИ: –0,98, –0,09; p = 0,02) и латеральном эпикондилите (WMD –1,39; 95% ДИ: –2,49, –0,29; p = 0,01), отмечено значительное уменьшение болевого синдрома в долгосрочной перспективе [12][13].

По данным Р.А. Симонова и соавт., применение аутологичной PRP футболистам в возрасте 13–18 лет в комплексной терапии при травмах коленного сустава показало статистически значимую эффективность в уменьшении болевого синдрома и улучшении функционального состояния сустава [3].

M.B. Popescu продемонстрировал в своем исследовании эффективность и безопасность применения PRP у 30 пациентов в возрасте 12–17 лет с травмами мениска. Показано снижение болевого синдрома по шкале ВАШ и общие «отличные» и «хорошие» результаты PRP-терапии у 76,7% пациентов [14].

В исследовании A. Herdea и соавт. отмечено снижение болевого синдрома и улучшение балла Лисхолма у молодых любителей-спортсменов с повреждением мениска: 83,3% спортсменов вернулись к занятиям спортом и ежедневной физической активности через месяц после PRP-терапии [15].

Таким образом, PRP рассматривается как безопасный и эффективный метод, способствующий не только физическому восстановлению [16][17], но и психологической реинтеграции ввиду скорого возвращения к привычной жизни, что особенно важно для несовершеннолетних спортсменов: 70–80% 15-летних подростков перестают заниматься спортом [18], а одной из главных причин, помимо травматизма, является эмоциональное выгорание ребенка [19].

Однако по этим работам судить об улучшении качества жизни приходится только косвенно, так как специализированные опросники в них не применялись.

В нашем исследовании анализ динамики показателей качества жизни по опроснику PedsQL 4.0 продемонстрировал статистически значимое улучшение (p < 0,001) по всем многомерным оценочным шкалам после курса PRP-терапии, но корреляционная взаимосвязь между качеством жизни и болевым синдромом у спортсменов как перед, так и после проведения курсового лечения PRP не установлена. В данном аспекте представляется интересным изучение влияния различных факторов на оценку качества жизни несовершеннолетних спортсменов с травмами опорно-двигательного аппарата. Это связано с возрастным этапом, ведь подростковый период — время как физического созревания, так и других возрастных психологических или социокультурных изменений, каждое из которых сопряжено с рисками, возможностями и может повлиять на психоэмоциональное состояние [20], что, в свою очередь, несомненно скажется на субъективной оценке качества жизни.

Проведение исследования качества жизни несовершеннолетних спортсменов с травмами крупных суставов, прошедших курс PRP-терапии, сопряжено с рядом ограничений. В нашей работе такими ограничениями являются небольшой размер выборки (n = 22) и субъективность данных самооценки у детей и подростков, поскольку использовался анкетный метод и на ответы респондентов могло повлиять их текущее эмоциональное состояние. В то же время опросник PedsQL 4.0 является валидированным инструментом оценки качества жизни и имеет возрастную модификацию, однако не учитывает специфики спортивной деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В проведенном исследовании показано, что курс PRP-терапии приводит к статистически значимому улучшению качества жизни у юных спортсменов с травмами и повреждениями крупных суставов по всем шкалам опросника PedsQL 4.0; при этом наиболее выраженный эффект отмечен в области ролевого функционирования, что свидетельствует о восстановлении способности к полноценному участию в спортивной и учебной деятельности.

Отсутствие корреляции между уровнем болевого синдрома и качеством жизни (как до, так и после PRP-терапии) позволяет предположить, что у несовершеннолетних спортсменов качество жизни определяется не только наличием и интенсивностью боли, но и рядом других факторов, включая мотивацию, поддержку семьи и команды, а также перспективу возвращения к учебно-тренировочному процессу.

Умеренная динамика эмоционального функционирования подчеркивает целесообразность интеграции психологической поддержки в комплексную терапевтическую программу юных атлетов при травмах опорно-двигательного аппарата.

Таким образом, PRP-терапия выступает не только как эффективный метод купирования боли и ускорения регенерации при травмах опорно-двигательного аппарата, но и как важный компонент для сохранения и восстановления качества жизни юных спортсменов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: И.В. Зябкин — концептуализация, разработка методологии исследования, утверждение окончательного варианта рукописи; Е.В. Завалева — визуализация данных, поиск литературы, редактирование рукописи, администрирование проекта; А.М. Ковалькова — создание черновика рукописи; В.А. Мухортых — администрирование данных; И.В. Панкратов — руководство и координирование исследования.