Травмы и повреждения крупных суставов у несовершеннолетних спортсменов. Терапия плазмой, обогащенной тромбоцитами. Клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

В соответствии с проводимой государственной политикой в настоящее время особое внимание уделяется развитию физической культуры и спорта, в том числе юношеского^{1 2}. В перечне поручений Президента Российской Федерации³ Федеральное медико-биологическое агентство выступает головной организацией по медицинскому обеспечению и медико-биологическому сопровождению спортсменов сборных команд Российской Федерации, что наряду со стратегическими национальными приоритетами страны в рамках научно-технологического развития формирует вектор на внедрение инновационных технологий в области спортивной медицины⁴.

В России около 24,3 млн детей систематически занимаются физической культурой, 3,2 млн — в спортивных центрах подготовки; в спорте высших достижений насчитывается порядка 17 тыс. детей. На спортивный травматизм в структуре детских (в возрасте 5–17 лет) повреждений приходится около 35,8% [1]. Лидирующую позицию (порядка 46% от всех повреждений крупных суставов) занимают травмы коленных суставов. При этом травмы передней крестообразной связки (ПКС) по-прежнему широко распространены как среди профессиональных спортсменов, так и у детей и подростков и являются тяжелой патологией. Их доля составляет порядка 15–24%, а общий уровень травматизма мениска — 5,1 на 100 тыс. юниоров [2][3]. Травмы верхних конечностей (плечевой, локтевой суставы) часто встречаются у спортсменов (в том числе детского возраста), работающих с поднятыми над головой руками. В 75% случаях они приводят к отстранению от занятий спортом [4], при этом только 5% требуют хирургического вмешательства [5].

Развитие физической культуры и спорта в России способствует росту количества профессиональных спортсменов, что сопряжено с повышением спортивного травматизма и требует внедрения новых терапевтических подходов, включая использование технологий регенеративной медицины, к которым относится и PRP-терапия — применение плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP).

Плазма, обогащенная тромбоцитами, будучи ортобиологическим препаратом и биологическим веществом собственного организма пациента, позволяет ускорить процесс восстановления и содействовать регенерации, купированию болевого синдрома и сокращению реабилитационного периода, что является немаловажным аспектом при занятиях спортом высших достижений [6, 7]. Кроме того, PRP-терапия при соблюдении правил ее проведения — малоинвазивная методика с минимальным количеством осложнений [8]. Большое количество публикаций посвящено применению плазмы, обогащенной тромбоцитами, при заболеваниях суставов у взрослых при остеоартрозе и у профессиональных спортсменов старшей возрастной категории [9, 10], однако исследований по оценке эффективности PRP у несовершеннолетних спортсменов с травмами и повреждениями крупных суставов недостаточно.

В данной работе представлено клиническое наблюдение профессионального спортсмена с травмой коленного сустава с оценкой функциональных и клинических результатов применения PRP-терапии.

Приготовление плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP)

Травмы и повреждения различных сегментов конечностей, к сожалению, неотъемлемая часть большого спорта: «локоть теннисиста», «локоть гольфиста», повреждение ахиллова сухожилия и подошвенный фасциит, синдром вращательной манжеты плеча, энтезопатия приводящих мышц, «колено прыгуна» и «колено бегуна» — это лишь некоторые из заболеваний, при которых успешно применяется PRP [11].

PRP — это плазма крови человека с концентрацией в ней тромбоцитов, превышающей физиологический уровень. Тромбоциты — безъядерные цитоплазматические тельца, которые образуются путем фрагментации предшественников мегакариоцитов. Они циркулируют в крови, экспрессируя гликопротеины на своих клеточных мембранах, и играют ключевую роль в гемостазе и заживлении ран посредством образования фибриновых сгустков [12].

Рядом исследований показано, что количество тромбоцитов у здоровых людей изменяется в течение жизни. Норма тромбоцитов у взрослых обоих полов составляет (150–400)×10⁹/л. У детей в процессе роста и развития уровень тромбоцитов меняется в зависимости от возраста. Так, у ребенка 1 месяца жизни уровень тромбоцитов составляет (208–352)×10⁹/л, а в 11 лет — (198–340)×10⁹/л⁵.

Обогащенную тромбоцитами плазму получают путем отделения тромбоцитов от остальных элементов крови, что достигается с помощью забора определенного количества крови пациента с последующим центрифугированием. Это позволяет получить плазму крови с высоким содержанием тромбоцитов (превышающим норму в 3–10 раз). Окончательная концентрация тромбоцитов может варьировать в зависимости от типа системы [13][14].

В настоящее время достаточное количество научных работ посвящено рандомизированным клиническим исследованиям применения PRP-терапии при травмах и повреждениях опорно-двигательного аппарата [15][16], в том числе у профессиональных спортсменов. Однако единой утвержденной методики инъекций плазмы, обогащенной тромбоцитами, в России нет. С целью стандартизации подхода к применению PRP при травмах и повреждениях крупных суставов у юниоров в ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России» утверждены две методики: открытая и закрытая (рис. 1).

При обработке с помощью закрытого цикла тромбоциты не подвергаются воздействию внешней среды после забора крови. Эта система предполагает использование коммерческого набора в сочетании в основном с дополнительным центрифугированием.

Существует много (более 40) протоколов и коммерческих систем для производства PRP; соответствующие данные представлены в таблице.

В работе T.R. Jildeh и соавт. представлены сравнительные характеристики методик приготовления PRP при помощи коммерческих систем. Технические характеристики, стоимость, время обработки и параметры центрифугирования различных доступных в продаже устройств для получения PRP значительно различаются. Врач сам определяет характеристики, которые лучше всего соответствуют его потребностям в PRP [17].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент А., 16 лет (2007 г. р.), профессиональный спортсмен по пляжному волейболу, наблюдался в травматологическом отделении ФНКЦ детей и подростков ФМБА России с диагнозом: S83.7 Травма нескольких структур коленного сустава. Частичное повреждение передней крестообразной связки левого коленного сустава. W09.3 Падение, связанное с оборудованием спортивной площадки для занятий спортом и спортивных соревнований.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически, первых самостоятельных родов, масса тела при рождении 3450 г, длина тела 52 см, оценка по шкале Апгар 8–9 баллов. Грудное вскармливание проводилось до 10 месяцев. Психомоторное развитие на первом году жизни по возрасту. Перенесенные инфекционные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Профилактические прививки проводятся согласно национальному календарю вакцинации. Оперативных вмешательств не было.

Из анамнеза заболевания известно, что в марте 2025 г. во время одной из тренировок получил травму левого коленного сустава при падении. Учитывая полученную травму, выраженный болевой синдром, амбулаторно по месту жительства была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) поврежденного сустава: МР-признаки изолированного повреждения ПКС левого коленного сустава (рис. 2А).

На вторые сутки после полученной травмы ребенок был осмотрен врачом — травматологом-ортопедом ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России». Status localis: умеренно выраженный отек области левого коленного сустава, симптом баллотирования надколенника положительный, сгибание в суставе ограничено до 90°, обусловленное болевым синдромом. Провокационные тесты (тест Лахмана и переднего выдвижного ящика (ПВЯ)) на данном этапе провести не удалось из-за выраженного болевого синдрома. Оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), предусматривающей измерение интенсивности боли по 10-балльной шкале, где 0 баллов — отсутствие боли, 10 баллов — максимально выраженный болевой синдром, составила 5 баллов. На основании данных анамнеза заболевания, жалоб, данных объективного осмотра, результатов обследования выставлен диагноз: изолированное повреждение передней крестообразной связки левого коленного сустава.

Тактика ведения и лечения. С целью уменьшения болевого синдрома и стимуляции регенерации поврежденных тканей пациенту была выбрана стратегия консервативного лечения: иммобилизация коленного сустава (тутор в течение 2 недель); местное лечение: гель Троксерутин (в течение 2 недель), холод (3 дня); использование шарнирного ортеза с постепенным увеличением угла сгибания на 15–30° каждые 3 дня; исключение бега и прыжков; курс PRP-терапии (3 инъекции с интервалом в 7 дней) и контрольная МРТ через 6 месяцев после проведенного курса PRP-терапии.

PRP-терапия. В соответствии с разработанным и внедренным на базе ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России» протоколом по отбору кандидатов для проведения PRP-терапии с целью своевременного выявления признаков системного воспаления и других состояний, при которых проведение данной терапии было бы противопоказано, перед началом курса PRP пациент был оценен по критериям включения, в том числе: результатам общеклинического анализа крови (ОАК) и уровня воспалительных маркеров (C-реактивный белок, СРБ). Кроме того, с целью исключения возможных противопоказаний к манипуляции (в том числе наличие острого воспалительного процесса, тромбоцитопении) перед каждой инъекцией выполнялась оценка ОАК. Учитывая нормальные значения лабораторных показателей и отсутствие отклонений по другим критериям включения, спортсмену проведен курс PRP-терапии, состоящий из трех инъекций с интервалом в 7 дней.

Для получения обогащенной тромбоцитами плазмы была выбрана закрытая методика с применением системы двойного шприца: из медиальной локтевой вены производили забор 15 мл цельной крови в пробирки Arthrex, которую центрифугировали на 1500 об/мин в течение 5 мин на центрифуге Rotofix 32A. После разделения компонентов крови сформированный слой плазмы, обогащенный тромбоцитами (около 5,0 мл), переносили из наружного шприца во внутренний. Часть полученного материала (около 1,0 мл) была направлена в клинико-диагностическую лабораторию для определения концентрации тромбоцитов, где было отмечено двукратное увеличение количества тромбоцитов по сравнению с исходным уровнем. Инъекции PRP вводили чрескожно, под контролем системы ультразвуковой визуализации. Процедура проводилась в асептических условиях после обработки места инъекции кожным антисептиком в положении пациента лежа на спине, сгибая колено под углом 90°; инъекцию выполняли в полость коленного сустава латеральным доступом. PRP-терапию пациент перенес удовлетворительно, патологических реакций на введение не отмечалось.

Результаты терапии. После проведенного курса PRP-терапии ребенок отметил улучшение функции коленного сустава в виде снижения болевого синдрома (ВАШ — 3 балла), улучшения функции сгибания, снижения явлений дискомфорта в левом коленном суставе при выполнении физических упражнений.

На контрольном осмотре через 6 недель: отек области коленного сустава регрессировал полностью, сгибание в суставе восстановлено в полном объеме, отсутствие болевого синдрома (ВАШ – 1 балл). Отмечается небольшая хромота при опоре на травмированную конечность. Провокационные тесты (тест Лахмана и ПВЯ) сомнительные, однако признаков выраженной нестабильности не выявлено. Что немаловажно для спортсмена, отмечено постепенное возвращение к прежней спортивной нагрузке, в том числе к занятиям бегом и езде на велосипеде. Через 5 месяцев после травмы пациент смог приступить к занятиям в тренажерном зале (жим ногами вес 120 кг).

Контрольный осмотр через 6 месяцев после травмы: пациент ходит самостоятельно, уверенно, без хромоты. Отек области левого коленного сустава отсутствует, надколенник по средней линии. Симптом баллотирования отрицательный, тесты Лахмана и ПВЯ отрицательные, симметричные с обеих сторон. Субъективных и объективных признаков нестабильности коленного сустава не определяется, ВАШ — 0 баллов. По данным проведенной контрольной МРТ: восстановление структуры передней крестообразной связки (рис. 2Б).

Таким образом, на данном клиническом случае продемонстрирована эффективность, безопасность и хорошая переносимость применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, при травме ПКС у несовершеннолетнего профессионального спортсмена. При этом положительный результат отмечен как клинически, что выражается в регрессе болевого синдрома, оцениваемого по ВАШ, восстановлении функции сустава, положительной динамике провокационных тестов (тест Лахмана и ПВЯ), так и по данным визуализации в виде восстановления анатомической целостности связки, что подчеркивает важность индивидуального подхода к выбору тактики лечения пациентов, в частности спортсменов с травмами и повреждениями крупных суставов. Полученные результаты согласуются с современными данными литературы, указывающими на перспективность терапевтических подходов в ортопедии и спортивной медицине с использованием технологий регенеративной медицины.

ОБСУЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Повреждение передней крестообразной связки по-прежнему является распространенной и тяжелой травмой среди профессиональных спортсменов и любителей спорта [2]. Из-за высокой степени вовлеченности ПКС в подвижность и стабильность колена ее травмы и повреждения представляют особый интерес для специалистов в области спортивной медицины ввиду необходимости снижения реабилитационного периода, вероятности долгосрочных осложнений, скорейшего восстановления и возвращения спортсменов в спорт высшего мастерства. В данном контексте особое место в ортопедической области занимают технологии регенеративной медицины, в том числе применения плазмы, обогащенной тромбоцитами. Большое количество публикаций посвящено применению PRP-терапии, показывающей положительные результаты в виде купирования болевого синдрома, стимулирования регенерации тканей и ускорения процессов заживления у пациентов с травмами опорно-двигательного аппарата [18]. PRP-терапия является малоинвазивным методом, который может применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексе с консервативным лечением. Для верной оценки эффективности применения PRP необходимо комплексное и динамическое клинико-инструментальное обследование. Тщательный сбор анамнеза, оценка болевого синдрома и физикального исследования позволяют определить наиболее целесообразные инструментальные методы диагностики. Некоторые исследования при повреждениях связочного аппарата коленного сустава у детей отдают приоритет в диагностике магнитно-резонансной томографии [19].

Действительно, МРТ широко используется для оценки травм колена, однако точность МРТ при повреждениях различных структур коленного сустава остается неизвестной. Между тем при травмах ПКС доказана высокая чувствительность вышеназванного метода — 90,4% [20].

В приведенном клиническом примере применение PRP при травме ПКС у несовершеннолетнего профессионального спортсмена показало хорошие результаты как в части купирования болевого синдрома, так и в восстановлении функциональных способностей поврежденной конечности. Необходимо отметить, что данный метод является безопасным при соблюдении требований к его проведению (асептика, антисептика, ультразвуковой контроль и др.), малозатратным благодаря использованию собственной плазмы пациента и приносящим быстрый результат. Применение закрытого цикла при проведении PRP позволило минимизировать возможные риски, а также сократить использование расходных материалов и время на перенос PRP между пробирками, что сказывается на экономической составляющей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В работе представлены стандартизированные методики PRP-терапии при травмах и повреждениях крупных суставов у несовершеннолетних спортсменов. Проведена оценка эффективности применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, при повреждении ПКС у профессионального спортсмена, занимающегося пляжным волейболом. Теоретически обоснован комплекс триггерных точек, на основании которых целесообразно отслеживать динамику изменений при проведении PRP-терапии при травмах ПКС, а именно: клинической картины, включая оценку болевого синдрома по ВАШ, данных физикального обследования, результатов специфических функциональных тестов — теста Лахмана и ПВЯ, а также МРТ-диагностики. Представленный клинический случай показал эффективность применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, с положительной динамикой по результатам обследования методами лучевой диагностики вплоть до полного восстановления структуры передней крестообразной связки в течение 6 месяцев.

Учитывая имеющийся отечественный и международный опыт применения PRP при заболеваниях и травмах крупных суставов у старшей когорты населения, а также полученные результаты в рамках рассмотренного клинического случая, перспективным является продолжение применения PRP у несовершеннолетних спортсменов с травмами и повреждениями крупных суставов с последующей оценкой эффективности предложенного метода относительно локализации, вида поврежденной ткани и срока давности травмы, а также реабилитационного периода с фиксацией динамики клинических и функциональных изменений.