Удаление металлического осколка и флотирующего тромба из внутренней яремной вены у военнослужащего в военно-полевом госпитале

ВВЕДЕНИЕ

Военно-полевая сосудистая хирургия является актуальным направлением современной медицины экстремальных состояний. Однако в существующей литературе недостаточно исследований, посвященных хирургическому лечению пациентов с травмой сосудов в ходе боевых действий. Такая тенденция объясняется отчетом В.А. Оппеля от 1915 г. [1], выполненным в период Первой мировой войны. В то время в военных госпиталях пациентов с повреждениями магистральных артерий и вен выявлялось немного ввиду их гибели на поле боя от продолжающегося кровотечения [1]. В конечном счете количество военнослужащих с такими ранениями достигало лишь 1% и проявлялось в 30% случаев развитием ложной аневризмы, в 70% — кровотечением [2].

Согласно отчету М.Н. Ахутина, вплоть до 1938 г. наиболее распространенным способом оперативного лечения при ранении артерий и вен в условиях боевых действий являлась перевязка сосуда [3]. Выполнение реконструктивных операций в военно-полевых госпиталях получило распространение в ходе Великой Отечественной войны. Одной из причин данной тактики лечения была затрудненность эвакуации раненных в результате артиллерийских обстрелов на фоне модернизации дальнобойного вооружения. Так, Б.В. Петровский к апрелю 1943 г. провел 238 успешных реконструктивных вмешательств при ранении магистральных сосудов [4]. Среди них осколочные ранения шеи вызывали отдельный интерес. Данная область тела является наименее защищенной, и при развитии кровотечения в результате травмы брахиоцефальных артерий и/или яремных вен невозможно наложить гемостатический жгут на поле боя, что значительно ограничивает шансы раненого для дальнейшей эвакуации на этапы специализированной медицинской помощи.

Первый опыт хирургического лечения военнослужащих с ранениями шеи опубликовал Н.И. Пирогов [5] в ходе Восточной войны 1853–1856 гг. Он особо подчеркнул, что эта когорта больных требует неотложного хирургического вмешательства [5]. Во время Великой Отечественной войны ранения шеи составляли 9,63–19,2%. При этом в 68,4–74,0% случаев речь шла об осколочном ранении [6]. Эти показатели подчеркивают высокую уязвимость данной части тела.

Во время ведения боевых действий оперативное лечение осколочных ранений магистральных сосудов шеи не теряет свою актуальность. Однако единичные сообщения в актуальной литературе посвящены поражениям артерий и описывают хирургическое лечение при формировании ложной аневризмы [7][8]. Такая тенденция привела к тому, что единая тактика хирургического лечения военнослужащих с ранением глубоких вен шеи не определена.

Цель работы — демонстрация результатов хирургического лечения пациента с осколочным ранением шеи, проникающим в левую яремную вену, с развитием флотирующего тромба.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Военнослужащий, 28 лет. В результате взрыва снаряда на боевом задании получил осколочное ранение, был эвакуирован в военно-полевой госпиталь.

Состояние пациента согласно шкалам военно-полевой хирургии (ВПХ).

1. ВПХ-П (шкала ВПХ для оценки тяжести повреждений) — 8,1 балла — тяжелое повреждение.
2. Abbreviated Injury Scale (для оценки тяжести повреждений) — 4 балла — критическое.
3. ВПХ-СП (шкала ВПХ для оценки тяжести состояния при поступлении) — 12 баллов — нетяжелое.
4. Revised Trauma Score (для оценки тяжести состояния при поступлении) — 7,8408 балла — нетяжелое.

Сознание ясное (15 баллов по шкале комы Глазго). Жалобы: боль в левом плече и левой половине шеи.

Локальный статус: на задней поверхности левого плеча рваная рана диаметром 2 см, отмечается скудное серозно-геморрагическое отделяемое (рис. 1).

По данным рентгенографии шеи выявлено металлическое инородное тело (осколок) размером 2×2 см в глубине тканей левой половины шеи (рис. 2).

По данным ультразвукового исследования (УЗИ), осколок располагался между левыми общей сонной артерией и внутренней яремной веной (ВЯВ), проникая в ВЯВ. В просвете ВЯВ был визуализирован флотирующий тромб длиной 3 см, прикрепляющийся к осколку (рис. 3).

Установлен диагноз: cочетанное осколочное ранение шеи слева, левой верхней конечности. Осколочное слепое непроникающее ранение второй зоны шеи слева, повлекшее повреждение внутренней яремной вены с образованием флотирующего тромба. Осколочное слепое ранение мягких тканей левого плеча.

Данное увечье является тяжелым согласно перечню увечий, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855¹.

Принято решение об оперативном вмешательстве в объеме тромбэктомии из ВЯВ с удалением осколка (время между получением ранения и началом операции составило 5 ч). Ход операции: выполнен продольный разрез тканей по наружному краю кивательной мышцы слева. Выделена ВЯВ. Выявлен дефект задней стенки ВЯВ диаметром 1 см, сформированный в результате инвазии инородного тела — металлического осколка. Введено 5 тыс. ЕД гепарина в/в. ВЯВ пережата дистальнее и проксимальнее дефекта на 3 см. Произведена венотомия передней стенки ВЯВ длиной 2 см. Из ее просвета удален тромб. Затем удалено инородное тело (рис. 4).

Полипропиленовой нитью 7/0 выполнено ушивание дефекта задней стенки ВЯВ. Затем полипропиленовой нитью 7/0 выполнен сосудистый шов венотомного отверстия передней стенки. Зажимы удалены, кровоток по ВЯВ удовлетворительный (рис. 5).

Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы удалены через 12 суток после операции, после чего пациент был выписан и отправлен на дальнейшие этапы эвакуации. Применялась терапия: апиксабан 5 мг 2 раза в день; цефтриаксон 1,0 г 2 раза в день внутримышечно, анальгетики.

По данным ультразвукового исследования, в 1-е и на 12-е сутки после операции ВЯВ проходима, без признаков тромбоза и рестеноза.

ОБСУЖДЕНИЕ

В актуальной литературе недостаточно работ, посвященных хирургическому лечению военнослужащих с ранениями шеи в ходе боевых действий. С.Н. Анипченко и соавт. описали случай огнестрельного ранения шеи [9]. Осколок не повредил сосуды, локализовавшись параэзофагально, в проекции треугольника Киллиана. Впоследствии развился абсцесс, требовавший хирургического лечения. Выполнена успешная открытая операция по удалению инородного тела и осколка. Послеоперационный период протекал без особенностей [9]. Данный клинический случай указывает на то, что инородные тела шеи (осколки), локализующиеся в глубоких тканях, не вызывающие кровотечение, необходимо удалять ввиду высокого риска развития инфекционных осложнений, абсцесса, медиастинита.

А.Р. Дадаян и соавт. представили случай удаления инородного тела шеи после осколочного ранения [10]. Однако осколок не повредил сосудисто-нервный пучок. По данным УЗИ, он локализовался между яремной веной и общей сонной артерией. Удаление осколка выполнено открытым способом под контролем УЗИ. Вмешательство прошло без осложнений [10]. Авторы указали на важность данной операции в связи с риском поражения сосудисто-нервного пучка шеи в результате миграции инородного тела.

М.М. Муминжонова и соавт. [7] описали случай осколочного ранения шеи с повреждением каротидных артерий, в результате чего образовалось псевдоаневризма. Выполнена резекция аневризмы с последующим протезированием. Таким образом, авторы профилактировали развитие кровотечения в результате разрыва аневризмы и инфицирование раны [7].

В рамках представленного клинического случая впервые в военно-полевой хирургии описан случай хирургического лечения осколочного ранения шеи с инвазией осколка во ВЯВ и образованием флотирующего тромба. Техническая сложность операции была обусловлена тем, что дефект стенки ВЯВ находился на ее задней поверхности, что не позволяло качественно произвести тромбэктомию с последующей пластикой. Таким образом, было принято решение выполнить венотомию передней стенки ВЯВ, открытую тромбэктомию, с последующим ушиванием задней стенки и венотомного отверстия. Для выполнения сосудистого шва применялась полипропиленовая нить 7/0 с целью меньшего захвата вены, что предупреждало развитие резидуального рестеноза. По нашему мнению, перевязка ВЯВ без ее восстановления могла остро нарушить отток крови из головного мозга с последующим венозным застоем и вероятностью отека мозга.

Таким образом, реализованная тактика хирургического вмешательства оказалась успешной и позволила добиться оптимального исхода лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В представленной работе продемонстрированы ранее не опубликованные данные о варианте осколочного повреждения внутренней яремной вены. Предложенный способ хирургического лечения показал свою эффективность и безопасность. Его реализация позволила профилактировать развитие дистальной эмболии, инфицирования раны, кровотечения.